摘要：安全是民航业的生命线。在提升安全绩效方面，除了功能不断强大的自动化设备，预警警告系统外，人们也在对研究、探索“人的因素”方面推陈出新，总结出了许多有效的管理手段和模型。CRM从20世纪70年代末发展至今已是第六代，涵盖内容越来越多，也越来越被接受和推广。TEM作为CRM的重要组成部分，对于促进安全水平发挥了积极作用。本文旨在简要介绍TEM的发展历程、核心内涵以及其对安全领域的积极贡献。
关键词：CRM;TEM；人的因素；胜任力；飞行安全
安全是民航业永远的主题。1957年，周恩来总理在给《关于中缅通航一周年的总结报告》上作出批示：保证安全第一，改善服务工作，争取飞行正常。这一批示因为科学概括了民航业的工作特点，成为新中国民航事业发展的指导方针。随着中国民航事业的发展壮大，关于促进中国民航安全的方法或理念也在不断涌现并且日新月异，从“八该一反对”到“三个敬畏”，从CRM（机组资源管理）到PLM（飞行员技能全生命周期管理体系），中国民航在提升安全水平的道路上从未止步。TEM作为一种工具和方法论，对于促进民航安全绩效具有重要的现实意义。本文将从TEM的提出、发展、以及在全世界的推广等方面介绍其对飞行安全的促进作用，如有不当之处，敬请批评指正。
一、TEM的来源
TEM（Threats and Error Management）是“威胁与差错管理”的英文简称,其是随着CRM的发展而衍生出来的。1977年和1978年，航空史上发生了震惊世界的“特内里费空难”和“波特兰机场空难”事件，造成重大人员伤亡。1979年，美国国家安全运输委员会（NTSB）在对上述事件的调查报告中首次提出了“驾驶舱资源管理（CRM）”的概念。随着时代的发展，人们对CRM的认知在不断提升，CRM也从最初的“驾驶舱资源管理”发展到了今天的“机组资源管理”，其内涵也在不断丰富。
在20世纪90年代，世界各国民航部门和航司在追求安全、高效的道路上总结或创新出了众多的方法或者理念。例如：在中国，“八该一反对”基本成型，并由民航总局向全国所有航空公司推广使用；在美国，达美航空创立了航线运行安全审计（LOSA）的方法,通过对运行人员相关数据的收集来建立与安全相关的数据库，从而为改进安全绩效提供数据支持，但在实施过程中却存在着一些难以解决的问题。于是，达美航空找到了时任于得克萨斯州州立大学奥斯汀分校的心理学教授罗伯特•汉默里奇（Robert L. Helmreich），汉默里奇教授因致力于航空业界的“人的因素”研究而著称。在汉默里奇教授团队的研究之下，差错管理模型应运而生，如图1所示。
差错管理模型从“人的因素”角度诠释了人为差错无处不在，不可避免。但是可以通过早期的识别、预防，以及培训等措施加以管理，从而规避或减轻差错造成的后果。为此，差错管理也成为第五代CRM训练的主要重点。
但是，差错管理并不能涵盖所有的情况，随着对于差错成因的进一步研究，威胁和威胁管理的概念也被引入，于是便有了今天的TEM模型。图2是国内常用安全管理 TEM 模型。
TEM模型最初被应用在美国大陆航空的LOSA中，并被美国联邦航空调查局（FAA）向美国民航业内推荐。因为注重对威胁和差错的预先预防及管理，在提升安全绩效水平上具有明显的促进作用，TEM模型很快被国际民航组织（ICAO）采纳，被正式编入《空中航行服务程序——培训》（ICAO DOC 9868）手册（以下简称9868文件），并向全世界各国民航当局推荐。
如今，第六代CRM已经涵盖了威胁与差错管理（TEM），风险和资源管理（Risk and Resource Management），韧性（复原力）培训（Resilience Training）等内容。TEM模型作为一种工具或者理念，并不是什么划时代的重大创新，它是在总结前人经验的基础上，整合“人的因素”的相关知识，为提升航空安全裕度而逐渐演化出来的。
二、TEM的内涵
TEM模型包含了威胁、威胁管理、差错、差错管理、UAS（非期望的航空器状态Undesired Aircraft Stats）和对UAS的管理等内容。如图3所示。
（一）威胁和威胁管理
在国际民航组织的9868文件中，威胁被定义为：超出飞行机组影响范围发生的，增加运行复杂性，因而为保持安全裕度必须加以管理的事件或差错。在这里，着重强调了“超出飞行机组影响范围”这个概念，意指不是机组本身造成的。日常对威胁的识别和预防中，我们会经常看到威胁被分为四类：人、机、环、管。“人”指可能影响到飞行运行的相关人员，包括空乘人员、旅客、交通管制员、机务人员等；“机”指飞机的各种故障，如发动机失效、风挡破裂、液压系统故障等等，这也是在飞行员的年度定期复训中，占比较大的训练科目；“环”则指飞机运行的环境，包括不利气象条件、复杂地形、特殊机场、拥挤空域等；“管”则指飞行运行的管理流程上是否存在缺陷，组织工作层面的缺陷也属于这方面的威胁。这种分法是从威胁的成因方面着手的。
在对威胁的管理上，则存在着可预期的威胁和不可预期的威胁。
对于可预期的威胁，如恶劣的天气条件、复杂的地形、国际飞行期间空管人员不太标准的英语发音等类似于“灰犀牛”事件，飞行人员可以采取预先的措施加以有效应对，从而达到对威胁的有效管理。
对于不可预期的威胁，如发生在2018年5月14日的川航8633风挡突然破裂，副驾驶被吸出窗外的“灰天鹅”事件，机组人员则难以做到提前应对，甚至完全没有预案。面对这种意外和惊吓，需要机组人员具有强大的韧性和复原力。首先，飞行人员应该保持冷静。其次，按照操纵-导航-通讯的黄金法则或金科玉律，利用一切可以利用的资源这一CRM理念处理当前情况，以达到期望的航空器状态。
（二）差错和差错管理
按照国际民航组织9868文件的解释，差错是指导致无意的偏离组织或运行预期的飞行机组的作为或者不作为。着重强调“飞行机组的作为或不作为”，意即差错是由机组导致的。关于差错的诱因，则分为威胁导致的差错和机组原发性的差错。在TEM模型中，有三个基本类别的差错示例，分别为：航空器操作差错、程序差错和沟通差错。无论何种类型的差错，需要阐明的重点是，机组能不能在差错导致非期望的航空器状态（UAS）或潜在的危险结果之前将其识别并加以有效的管理，这基于机组是否具有良好的情景意识、工作负荷管理、决策和沟通等胜任力。因此，对于差错管理，除了安全价值之外，也是考核飞行机组胜任力的重要维度，具有实践和培训的双重意义。
（三）非期望的航空器状态（UAS）及其管理
顾名思义，非期望的航空器状态是对正常的航空器运行参数偏离的状态。例如，航空器的位置偏差、速度偏差、不当使用飞行操纵装置、系统配置不正确等，这些偏离造成了安全裕度下降。UAS可由威胁或机组差错导致，通常被认为是事故征候或事故的开端。需要强调的是，UAS是一种状态，不是结果，它是导向结果的一个过程。从管理的角度看，是存在纠正时间的，因此必须被飞行机组预防、识别并进行有效的管理。
三、TEM的使用场景
以执行首次环绕月球的阿波罗8号任务而闻名的NASA宇航员弗兰克•博尔曼曾经说过：“一个卓越的飞行员善于运用其卓越的判断力去避免那些需要使用其卓越飞行技术的境况”。
TEM模型可以显著增强飞行运行人员的判断力和决策能力，其应用领域已从运行和安全扩展到了培训和执照获取。
在中国民用航空局2022年6月29日发布的《关于机组资源管理训练指南的咨询通告（编号AC-121-FS-41R1）》中，TEM模型作为CRM的一个核心训练主题被要求应用于飞行员和乘务员的培训中。
在循证训练（EBT）中，TEM模型作用一种工具不但应用于EBT教员、检查员的培训中，并且将TEM结果（被考核人员对威胁、差错和UAS管理的结果）对安全的影响程度作为对飞行员胜任力评估的决定性因素，占有至关重要的地位。
除了应用于飞行人员和客舱人员的核心胜任力培训和评估外，在国际民航组织的9868文件中，TEM模型也被推荐用于航空器维修人员、空中交通管制员等人员的胜任力培训和评估中。下面的案例发生在真实的航班运行中，是TEM理念应用的良好体现。
案例一：在某航班的旅客登机阶段，乘务长在迎客过程中发现一位面色苍白，有气无力的中年旅客。该旅客向乘务长询问自己的确切座位后便步履蹒跚地走向座位，并如释重负地坐了下去。在此过程中，该旅客手里一直捧着一沓厚厚的类似病历的纸质文件。由于该旅客异于常人的身体状态，引起了乘务长的关注。乘务长在全部旅客就坐后，便走到该旅客身旁询问是否需要帮助，并核实旅客手中的纸质文件。该旅客小声说不用，而其手中文件确实是自己的病历。乘务长通过多年的工作经验判断，该旅客可能并不适合乘坐航班出行，于是将此情况告知当班机长。机长嘱咐乘务长务必详细观察该旅客情况，乘务长随在飞机关舱门之前再次走向该旅客并询问是否需要帮助。在和该旅客沟通过程中，旅客生命体征出现异常，显得虚弱无力，并吐了一口鲜血。机组遂决定不再关闭舱门，并联系机场相关部门和医疗机构，后续120救护车将该旅客拉走。此后，飞机正常关门，航班正常。
在此案例中，生病的旅客属于“威胁”。乘务长需要良好的情景意识去识别这种威胁，这种良好的情景意识是乘务长多年工作经验积累的结果。在识别“威胁”后，乘务长对威胁进行了有效的管理，并使客舱达到了期望的状态，这种期望的状态其实就是后续航班的正常运行。试想，如果乘务长没有识别该威胁，或者在识别威胁后没有进行有效的管理，旅客在起飞阶段或者在飞机巡航过程中出现身体不适或吐血，航班很可能会返航或备降，不但会影响航班的正常运行，造成公司经济上的损失，而且，高空环境很可能会对旅客生命健康造成严重影响。
案例二：某日，某航班在起飞前的地面滑行阶段，机场塔台指挥该飞机不要穿过跑道外的等待停止线，机组回答正确。但在滑行接近等待停止线位置时，PM（监控的飞行员）发现飞机没有减速迹象，PF（操纵的飞行员）也没有踩刹车。于是PM进行喊话提醒，PF回答“不要穿过停止线”，但飞机仍没有减速迹象。于是，PM大声喊出“踩刹车”，同时双脚踩向刹车，致使飞机在等待停止线前完全停住。
在此案例中，PF在滑行过程中暂时丢掉情景意识，没有在等待停止线之前踩刹车使飞机减速，属于机组成员导致的不作为，背离了原本的意图或预期，是明显的差错。但PM在发现该情况后进行了有效沟通，并大胆地采取干预措施使飞机停住，满足了塔台的指令要求，防止了飞机穿过等待停止线这种UAS(非期望航空器状态）情况的发生，提高了运行安全性。副驾驶在情景意识、沟通、领导力与团队协作、问题解决与决策等胜任力方面表现卓越。
四、总结
当前，中国民航正处于从高速发展迈向高质量发展的转型期，习近平总书记高度重视民航安全，提出了“人民至上，生命至上”的安全发展理念，强调要求民航的发展“必须确保航空运行绝对安全，确保人民生命绝对安全”。
凡事预则立。威胁与差错管理模型作为一种工具和理念，可以有效增强航空运行人员的情景意识、提高其问题解决与决策能力，以预先管理的姿态积极应对威胁和差错，防止飞机进入非期望的航空器状态，为航空运行的绝对安全提供有力支撑，从而确保人民生命绝对安全。
参考资料：
[1]国际民航组织.循证训练手册（DOC9995） 第一版 2013年；
[2]国际民航组织.空中航行服务程序——培训（DOC9868） 第三版 2020年；
[3]国际航空运输协会.教员和检查员培训 第二版 2021年；
[4]中国民用航空局.威胁与差错管理（TEM）模型应用指南2024-12-23；
[5]中国民用航空局.关于机组资源管理训练指南的咨询通告 2022-6-29；
[6]苏航，卢社强，雒昊.飞行中的威胁与差错管理. 西南交通大学出版社 2024年。
培训部飞行培训中心 李军涛
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