从黑天鹅预警到灰天鹅驯化—CRM在航空安全运行关键阶段的应用研究

作者：飞行部十一大队 严建军 赵乾宇
摘要：民航作为交通运输部门的重要组成，所处的行业特点决定了其发生“黑天鹅”现象的指数要高于其他，因为“黑天鹅”现象的不可预测性，使得我们在听到它的时候感到有些无助，然而“黑天鹅”是可以预防的，借助分形理论，学者们对不确定性事件进行研究，这有助于提高我们预防“黑天鹅”现象的信心，使“黑天鹅”转变为“灰天鹅”，从而在识别过程中减轻恐慌。当然也不是所有的“黑天鹅”都可以预防，我们还需要增强应对“黑天鹅”的能力，从而减小它的影响力。“黑天鹅”是未知的未知，“灰天鹅”是已知的未知，就好比我们不知道天何时要下雨，但只要我们出门的时候观察天气现象并带好雨具就可以了。CRM能力就是我们手中的雨具，请妥善携带。
关键词：黑天鹅 灰天鹅 CRM（机组资源管理）海因里希法则
几年前某航飞机在某海滨机场降落时遭遇风切变，复飞后备降到附近机场后发现飞机前起落架的两个轮胎全部丢失，左侧发动机严重受损。事件虽然已过去多年，当我们再次拿出来复盘时依然能够感受到当时的惊心动魄.
一：CRM在运行中的重要性。
在这次事件中，飞行机组从进近到备降的整个过程中，出现过多次需要机组做出关键决策的节点。第一次是进近准备阶段，当时机组接收到的信息是天气状况良好，允许降落，于是机组决定进近，这一次的决定和往常几乎没有什么区别。然而在着陆过程中，飞机在低高度突然遇到风切变，这一次飞行机组决定在不利的条件下操作飞机落地，飞机重着陆后跳起，机组调整飞机姿态第二次接地，此时飞机姿态较小并以前轮先接地，大冲击力使得飞机前起落架的2个轮胎脱落，碎片吸入发动机致使发动机损坏。报告显示，机组在第二次接地3秒后选择复飞，复飞过程中伴随有擦机尾。
然而险情并没有就此结束，复飞以后塔台通知机组“左发有火”，机组慌乱中错误地关闭了右侧发动机的油门杆，致使飞机动力不足触发失速警告。好在机组中立刻有人质疑了这一点，最后在塔台的再次证实下确认了是左边发动机受损了，随后机组重新调整推力并备降，后续的备降过程对于机组来说是可想而知的艰难，我们也能在想象的后续操作中感受到这个机组在多重故障影响下的操纵能力。
上述事件不能说是“黑天鹅”，但至少可以称得上“灰天鹅”，最后在各方的努力下，飞机安全降落。我们知道“黑天鹅”的不可预测性，如果我们可以预测，那它就不能被称之为“黑天鹅”。是的，如果我们预测到第二天某地有地震，我们今天肯定就要撤离当地的所有人员，这样就可以大大降低损失了。不可预见性是“黑天鹅”的一个基本特征。然而“灰天鹅”是可以预测的，这就好比一棵树，我们无法预测它要具体要从哪个点发出枝丫，但我们至少可以预测到大概的区域。
二：CRM能力应用的现状
上述案例中，多个节点上都伴随着这样的预测的可能性，例如，在起始进近阶段，机长如果对执飞的机场气象条件熟悉的话，他就会知道这个海边机场的夏天通常在低高度气流的不稳定性是经常发生的。那么他就可以对此做充分的准备，比方说协同好机组一旦状态不稳定就执行复飞。这样一个简单的CRM或许可以规避后面我们看到的“灰天鹅”。在首次进近遇到风切变的第一反应时，机组未能果断复飞，决定操纵飞机落地使得风险明显地增加了。当飞机的第一次重着陆跳起后也是选择复飞的最后时机，然而机组再一次错过。飞机第二次接地严重受损的情况下机组选择了复飞，这确实可能不是最好的选择。复飞过程中错误地关闭了好发的油门杆，这时候CRM出现了，机组提出质疑，并再次联系管制员确认，塔台管制也提供了有效的帮助，机组最后关头纠正了错误。后续的飞行中机组无论在CRM能力上，还是在技术能力上都承载了巨大的挑战。
可见，CRM能力是贯穿于整个运行始终的，而技术能力虽然是基础能力，但其运用的场景要远远少于CRM能力。在这样一个典型的例子中我们不能不说机组在备降过程中的技术能力是优秀的，然而正是因为之前CRM能力的应用来得太晚，以至于在后续的处理过程中我们几乎能看到机组所有核心胜任力的应用，当我们回顾这个过程时，仍为他们深感担忧。
国际航空业，CRM发展至今早已走出驾驶舱，覆盖到整个民航业所有的岗位上。我们也急需跟上步伐，上述案例中的塔台管制员、签派员在机场天气状况的评估中并未发挥太多作用，事后我们了解到该机场没有配备可以探测到低空风切变的仪器。作为一个海边机场，这一点确实不应该。在这件事之后民航局也是建议该机场适当增加相关设备，而这一建议得来的代价有点高。
民用航空领域运行环境复杂，涉及的专业技能岗位较多。现代化的分工虽然让生产的效率大大提高了，但同时也带来了另一个问题，就是跨行业的人才越来越少。由于各个岗位工作的特殊性，岗位间的流动性变差，以致如今我们的管制员很难知道运行时驾驶舱的状态。例如：在飞机准备推出并启动时，管制员往往会催促机组加快行动。此时驾驶舱也感到颇为无奈。毕竟，推出飞机这个环节并非由飞机驾驶舱直接参与，而是由机务人员和地面拖车司机共同完成的。尽管对管制员的迫切要求感到难以应对，但一般情况下，驾驶舱并未主动解释。其实我们都知道，这样的催促意义并不大，因为大家都是按照流程在做，催促甚至可能导致程序的错漏。
在绝大多数情况下，飞行机组担任着CRM（机组资源管理）的核心角色。然而，要实现高效运作，多个部门及不同岗位之间的协同配合至关重要。此外，其他部门应对机组驾驶舱内的工作内容有所了解，而机组成员也应熟悉其他部门的工作流程。这便要求不同工作岗位之间保持常态化的交流与学习。然而，实际情况却是双方之间的沟通机会寥寥无几。
一名机长可能飞了多年也从未登上过其运营基地的塔台。想起萨利机长在他的1549次航班上与副驾驶杰夫以及管制员帕特里克的默契，萨利告诉我们他与杰夫从未见过面，但他们都表示在执行航班前就已经通过各种途径了解对方。帕特里克则是一名经验丰富的管制员，他在收到机组的宣布特情后，很快为机组的处置做出了多种预测，并给予机组最大的帮助，在驾驶舱繁忙时没有过多地影响到机组的工作。当飞机触水后第一时间得到了救援。事后，萨利在自传里高度评价杰夫和帕特里克，之后他们也成为了终生的朋友。
三：CRM有效开展的主要障碍
当前对CRM的认知存在经验主义陷阱：过度依赖历史经验处理新问题。统计显示，民航特情处置中68%的决策失误源于不当经验迁移。这种认知偏差在新型航空器运行中尤为突出。借助团队的经验则可以将经验放大，这样在面对之前没有遇到过的问题时我们可以有所借鉴。但这样理解经验是片面的，今天的我们很难说在经历了很多过往以后变得更加适应了当前的环境，未来的环境变化可能远远超出了我们的设想，世界并不像我们想象的那样平均，事物的发展也并非规律与理性。过往的经验在解决阶段性问题的时候往往发挥着重要的作用，而在面对新情况时，或许经验可能会成为一个固化的枷锁。“黑天鹅”事件的发生不是经验主义能解释的，否则也不会无法预测。
经验主义的危险性在于我们往往陷入经验主义的漩涡后却以为我们看清了事物的真相。例如：我们常常以人的平均寿命去衡量一个人年纪的大小，然而个人的寿命却取决于个体的健康状况，与平均寿命关系不大。我们通常认为中奖得来的500万与努力赚来的500万其价值是一样的，但事实并非如此。我们的足球总是考虑是学巴西还是学德国最后发现是我们自身出了问题，什么也没法学。
海因里希法则告诉我们1件严重伤亡的事故背后有29件轻伤事故和300件不安全的事件。这样一个均值理论似乎给我们提供了预测“黑天鹅”事件发生的某种规律性。其实我们很容易就这样认为，每当发生不安全事件的时候我们就会惴惴不安，而没有不安全事件发生的时候就会放松警惕。事实上“黑天鹅”事件的事后可预测性也给这些理论派提供了成为“事后诸葛亮”的证据。然而基于均值理论的推测无法应用在极端维度的“黑天鹅”事件发生节点的预测上。“黑天鹅”的突然性与平均数值毫无关联，回想一下2001年发生在美国的极端主义袭击事件。
其实是我们对这一法则的应用产生了谬误，了解分形几何学的人很容易发现，这些数字分布符合分形分布的特征即两个超出数的比率等于两个相应水平的比率的负幂指数次方。简单说就是伤事故发生的次数与相应的伤害程度是一个反比率的指数次方关系。当然海因里希提出这一法则时“分形几何之父”伯努瓦·曼德尔布罗才7岁。事实上，如果这样研究不确定事件的逻辑似乎又回到经验主义的怪圈，其实在研究这种不确定性关系时，这个指数是个变量，它和采样点的多少和内容都有关系。有时候它只是一个估计值。所以把它应用到确定性事件的预测上毫无意义。
海因里希法希望告诉我们把主要的精力放在研究那些较少的严重事件上是多么的愚蠢，然而我们仍然乐此不疲。在训练中基于假设的非正常情况进行反复的训练，并将一些特情进行严格的固化训练，反复研究某一特情中的某一个处置动作是否合理，想想我们花了多少精力在埃塞航B737MAX空难事件后的针对性训练吧。某些看上去很花哨的技能，在实际运行中真的可以避免不安全事件的发生吗？反观我们的记录就会发现大多数不安全事件的发生几乎都不是发生在重大特情的处理上。而对于非正常情况的反复训练占用了岗位人员大量的精力和时间。另外这样的倾斜也会导致群体对于日常重复性工作行为重视程度的降低，不利于安全。这一点也是经验主义带我们进入的误区。我们自认为很重要的东西往往可能不那么重要，我们忽略的东西往往却比我们想象的重要。
海因里希法则的提出时间是20世纪30年代，时值资本主义世界经济大萧条阶段。工业革命使得机器的生产力大幅提高，劳动力市场饱和，工人失业率猛增，这一法则受时代背景的影响可见一斑。海因里希认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而物的不安全状态又是由人引起的。把工业事故的责任完全归因于工人或许是时代背景的要求。时至今日，这一法则的影响仍然巨大，现代科技的高速发展以及国际化交流更加频繁，世界格局已是翻天覆地的变化，这些观点的时代适应性也发生了变化。
四：CRM应用是预防和处置“黑天鹅”的关键
现在我们越来越强调CRM训练的重要性了，但是我们的CRM训练却要从驾驶舱开始，因为之前我们从来就没有真正意义上重视过，而只是停留在理论学习上。CRM需要经验、需要体验，但不需要经验主义，CRM训练需要修正的经验。这样的训练很显然不能只在驾驶舱之内，它需要走出来，需要更多的人参与进来。或许真正意义上的CRM训练不是在严肃的模拟舱里，而是在一次研讨会上、一次愉悦的谈话中又或者在一次交流活动中，仅此而已。没有交流我们的经验就不会被修正。希望有一天我们能够打破圈子的界限、打破岗位的界限，让更多的人员和信息参与并融合到这样的训练当中。而不是关起门来相互观望。
以737MAX危机为例，MCAS系统的设计缺陷暴露了多重认知局限。18年印尼狮航以及19年埃塞俄比亚航空的737MAX空难在事后都被证明在很大程度上是MCAS系统的缺陷导致的，这与这一机型未能对安全指标做出系统评估而快速投入市场有关。人们一开始对这一新机型的认知是停留在过去对737NG飞机的经验上。这其实就是我们常说的物的不安全状态，这一物的不安全状态来自飞机制造商，而不是直接驾驶飞机的飞行员。飞机制造商与航空公司隶属于不同板块的不同的国家，这也给归因归责带来了很大困难。2019年3月该飞机制造公司发布了该机型的停飞令并着手修复了该机型的软件系统，这一决定距离狮航空难过去已有半年之久。
在原有机型上进行了大量改进以获得竞争优势，又不希望改变使用特性是问题的根源。这一做法却大大增加了飞行员的工作负荷。其实从飞行员的角度看，每当外部因素发生变化时就是对我们原有经验的考验。此处所述的外部因素包括环境、飞机以及管理等方面，然而这些外部因素本身不会无发声，或是选择性地保持沉默，再者，过往的经验可能使我们对其认知产生固化。接受更多的知识、经历更多的体验、开拓视野、获取一切可以获得的协助可以帮助我们提高认知、改变自我，这本质上就是CRM。
“黑天鹅”无法预测，因为它存在于我们认知之外，就像737MAX的飞控系统变化引起的单一故障可以导致系统故障一样，飞行员并没有也无法提前认知到这一点，否则就不会出现“黑天鹅”。碰巧的是这些偶然事件就发生在起飞的关键阶段，几乎没有给他们判断处置的时间。1989年的“苏城空难”就不一样，在飞机失去所有液压操控的情况，机长海恩斯通过推力尽力控制飞机，并寻求乘客中一名飞行教员的帮助，他们争取了40分钟的时间练习了使用不对称油门控制飞机并迫降，挽救了机上多半人员的生命。这个案例也被誉为CRM的典范。他们利用了放大时间和空间，在40分钟时间内，通过交流体验了一种全新的飞行方法。最终将“黑天鹅”的影响降低到了最小。
之后他们这个案例也被业界所借鉴，他们是1994年12月的菲律宾航空434号航班事故和2003年DHL货机的遇袭事件的机组。巧合的是DHL货机机长甘诺特在遇袭事件前不久刚和海恩斯在某研讨会上有过接触。无论是争取时间、获取帮助、体验特情下的飞机控制或是借鉴别人的经验这都是CRM能力的体现。这些似乎看不见的能力在关键时候的运用非常广泛。
正是这些能力使我们能够将“黑天鹅”现象置于更广泛的视角进行审视。尽管我们无法预测其具体形态、发生时间和地点，但我们可以确定其发生范围，包括时间维度和空间维度。从而把它变为“灰天鹅”。
从大的环境看，民航业确实属于“黑天鹅”现象的高发行业，想一下我国每年的道路交通事故引起几万人死亡，这一数字引起的恐慌效应被事故数量平均下来消化了。然而航空业却不一样，单次事故造成的损伤往往是我们难以接受的，正是因为这样的特殊性，才有了黑天鹅效应。这里我们可以得出一个结论，黑天鹅事件无法预测，但根据行业差异，其可能发生范围可以缩小。至于民航业界内部，此焦点进一步缩小至航线运行阶段。至此，我们或许能理解为何我们强调“五防”。
正是由于这五个阶段属于高风险阶段，一旦发生问题就可能会造成很不利的影响，例如今年1月2日，发生在日本羽田机场的撞机事故，就是跑道入侵导致的。航空界六成以上的事故都发生在起飞和降落阶段，正是因为这样才有了将“3分钟的起飞爬升和7分钟的降落”称为“黑色10分钟”的说法。这10分钟也是“灰天鹅”出没的阶段。
聚焦关键阶段，把握特殊因素。未来的训练将更加倾向于CRM训练，一个航班始于CRM，终于CRM。应对“黑天鹅”需要CRM，窥见“灰天鹅”更需要CRM。虽然我们无法预测“黑天鹅”，但我们已经可以窥见“灰天鹅”。当我们置身于“灰天鹅”影响的时候，就要采取有效的手段进行预防，这些手段包括情景意识、沟通、合作、管理，这就是CRM。CRM无处不在，它早已不是驾驶舱的专利，我们生活中处处都是CRM。
在现实生活中，优秀的机长们如海恩斯和甘诺特等人，都深知CRM（机组资源管理）的重要性。他们认为，无论是训练、飞行经历，还是阅读书籍、参加集体活动，都可以成为一次宝贵的CRM体验。这些体验并不局限于模拟器或驾驶舱，而是贯穿在日常生活和工作的方方面面。正如甘诺特机长在DHL货机事件后的反思：“真正的CRM不是应对手册的复述，而是重新定义可能性的勇气”。这种勇气源自持续的知识更新、系统的认知训练和开放的协作生态——这正是现代航空安全体系的韧性基石。
正因如此，CRM的实施变得更加灵活，也更加容易被接受。机长们认为，这种随机性正是CRM的魅力所在，它能够帮助飞行员们在面对各种紧急情况时，更加从容不迫地应对。
参考文献：
［1］（美）切斯利.萨伦伯格 杰夫.扎斯洛 译者：杨元元 《最高职责》［Z］沈阳.万卷出版公司 2011年6月
［2］（美）纳西姆·尼古拉斯·塔勒布/ 译者：万丹，刘宁《黑天鹅》［Z］中信出版集团 2019年6月
［3］中国民航《运输航空飞行员技能全生命周期管理体系建设实施路线图》［Z］中国民用航空局 1.0版2020年12月
［4］《机组成员职业作风养成规范》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月28日
［5］《机组资源管理（CRM）训练指南》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月29日