作者：飞行技术管理部安宁
随着科技的发展和航空新技术的应用，商用飞机的安全性和可靠性越来越高，商用航空系统已经成为目前世界上最安全的运输系统，事故率也达到有史以来的最低水平。尽管如此，目前的商用航空系统仍然做不到100%安全，一些不安全事件甚至事故依然时有发生。
案例1：2021年发生的印尼空难
2021年1月9日，印尼航空SJY182航班，一架B737-500飞机，从雅加达起飞后，飞行员接通了A/P和A/T，离地2分钟左右，左侧油门杆在A/T接通的情况下逐渐收回，飞机左发推力N1减小至34%，右发推力保持在爬升推力N1 91.8%。此时机头下俯超过10°，左坡度超过45°。40秒后，飞机坠海失事。
案例2：1992年桂林空难
1992年11月24日，南方航空CZ3943航班，一架B737-300飞机，在向桂林机场正常进近过程中，飞机下降高度到2200米改平飞，理论上此时双发推力应该增加，但右发油门杆并没有移动，仍保持在慢车8°位，N1为35%，为维持飞机平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1达到88%。推力不对称必然会引起飞机的偏转，自动驾驶为了抑制偏转，指令向左压盘，随着左盘的持续增大，最后超出自动驾驶的修正能力，致使自动驾驶断开，这时机组只发现驾驶盘左偏，并没有监控到飞机的右坡度，于是人工压右盘进行修正。也正是这一动作使飞机的右坡度进一步增大，致使飞机失控，最终在阳朔县杨堤乡土岭村撞山，飞机粉碎性解体。
下面的表格是两起空难的具体数据：
通过上面这个表格我们可以发现，这两起空难事故惊人的相似。
同样是737 classic飞机、同样是存在历史故障记录、同样是发生在飞行关键阶段、同样是推力不对称，更离奇的是当事飞行员都向相反的方向修正飞机的姿态！！！
为什么？为什么当事飞行员都向相反的方向修正飞机姿态？
调查组得出的结论是:在印尼空难中，飞行员应该有足够的时间发现推力不对称，并能够识别飞行轨迹的偏差。然而，飞行员并没有发现飞行参数异常，直到飞机进入复杂状态。这种未能识别异常的情况很有可能是飞行员的主动监控意识不足造成的。
以上两起空难并不是偶然的，说明监控不足对飞行安全带来的负面影响由来已久。美国国家运输安全委员会（NTSB)认为：84%的重大航空事故是由于机组人员的失误造成的，其中监控不足是事故的直接原因或促成因素；国际民航组织（ICAO)认为：监控不足是50%的可控飞行发生地面事故的一个因素；美国飞行安全基金会认为：63%的进近和着陆事故涉及到监控和交叉检查不够充分；全球8000个航班的LOSA数据和IATA 2019年的安全报告也同时指出：飞行机组监控和交叉检查不足是影响航空安全的一个重要方面。
既然监控对于保障飞行安全如此重要，为什么还会有监控不足的情况发生？或者说是什么影响了机组的有效监控呢？
众所周知，监控包括将期望的状态与实际状态进行比较、识别偏差、提出解决方案、纠正偏差并在需要时及时进行干预。监控是一个过程，要想找到影响机组有效监控的原因，就必须首先了解监控过程中的信息处理流程。
这张图是人脑对与监控流程有关的信息的一个处理模型，在飞行过程中，监控的触发总是由获取信息或是为满足决策的要求的目的来驱动，为了达到监控目标首先我们要启动相关的监控任务（例如非精密进近的监控任务），监控任务将选择性的关注特定的信息源（例如非精密进近时，我们要从PFD上获取高度信息，从VOR/DME显示上获取距离信息），这将刺激相应的感官通过感官存储传递反应（与监控有关的感官主要是视觉和听觉，但来自操纵装置的触觉输入也会影响监控任务，特别是在失速的情况下；同样，嗅觉和味觉可以在驾驶舱内出现任何烟雾时提醒飞行员，当然我们也会通过平衡器官在适当时机获取一定信息），大脑在工作记忆中感知感官反应，并通过储存在长期记忆中的知识（例如：非精密进近的要求或是标准）解释输入的内容。然后将处理后的输入与心智模型中的预期值或是期望进行对比进而生成我们的心智图片（比如说我们监控到的信息和我们长期记忆中非精密进近的要求不符合），之后你就有了一个当下的情景意识去做决策（例如：修正非精密进近的航经或是下降率等等），所以大家可以看到信息和过去的知识是如何交互形成了一种心智的图片来构成我们当下的情景意识。丧失情景意识有可能是因为没有监控到相关任务，没有进行选择性的关注，没有形成良好的心智图片，当然也有可能是你之前的心智模型有问题，比如说你之前学的知识不扎实，对于非精密进近本身就不理解，不知道怎么飞，当然就不可能有好的情景意识。最后通过沟通、修正动作再反馈到我们的监控目标和后续的监控任务，最后形成闭环。
在这个过程中的很多环节受到我们人类天生局陷的影响。首先我们的注意力资源是有限的，信息处理过程中的工作记忆，决策，执行，反馈都会消耗注意力资源，注意力资源不足时就会出错。另外注意力特别容易受到干扰，大家应该都有过在执行检查单时受到外界干扰后忘记做到哪一步的经历。还有一点是我们人类天生就不善于监控不经常发生的事件，在外界环境几乎没有发生变化时，我们很难长时间保持注意力（例如你很难集中注意力去监控一壶凉水被烧开的全部过程）。
另外我们的多感官同时接受信息能力是有限的，对视觉信息过于关注就有可能忽略听觉信息的刺激，同时大部分人的工作记忆容量只有7+/-2个，而涉及到记忆管制指令时，工作记忆极限大概是4个组合单位，存储时间也只有短短的30秒，而如果有压力或是疲劳的情况，记忆能力就会更差，存储时间就会更短。
所以大家可以看出我们人类天生就伴有很大局限性的，在处理信息的过程中会因为各种各样的问题而出错，因此想要避免监控不足就要从以下5个方面入手：
1.遵守SOP：SOP是民航企业中飞行员的操作指南，构成了安全操作的框架，SOP手册中规定的程序、喊话、交叉检查等等，目的就是提高飞行员对整个飞行运行轨迹的监控能力，比如空中改变飞行高度程序（SOP要求PF和PM都记录ATC的指令，PM去复诵指令，之后PM将ATC指令通报PF，PF确认指令后复诵高度，在MCP板调定高度值，报出米制和英尺，PM确认PF所调高度与指令高度一致，最后才是执行，这就起到一个交叉检查的作用）。
另外通过遵守SOP，使机组成员对每一项任务有相同的心智模式，在此基础上使飞行员可以与其他任意机组放心的一起执行航班，提高工作负荷管理并保证安全操作。
2.积极管理分心，保持警惕。什么情况会使我们分心呢？这就包括复杂的地形、危险的天气，CDU输入出现问题等等。所以一旦遇到类似情况就一定要保持警惕，提醒自己主动进行积极监控。
3.在完成非飞行相关任务后，系统地恢复航径情景意识，以及当监控被阻碍时，提醒其他机组成员。比如乘务员进驾驶舱前就做好预案，谁来与之沟通，谁来监控飞机状态，并在沟通结束后恢复对飞机的监控或者生理原因离开驾驶舱回驾驶舱后的规定；在接近或穿越跑道时，如果有机组人员低头，就要及时提醒。
4.与其他机组成员清晰地沟通偏差。当我们发现偏差时要清晰的说出来，共享心智模型，让其他机组成员也明确认识到出现的问题，可以结合PACE模型：probe寻求沟通（尝试理解对方的真实想法，搭建沟通桥梁），alert忠告提醒（客观线索、事实、提醒机长异常状况），challenge强烈质询（质疑当前策略的使用性，明确建议），emergency warning紧急警告（紧急警告关键和立即的危险）。
5.如果飞行模式或飞机状态与预期不一致，及时进行干预。比如“730”事件，当时副驾驶其实已经发现偏差了，如果他能及时干预，及时执行复飞就很有可能避免这起事件的发生。
除了以上5点之外，飞行员还要树立这样一种观念，每次飞行过程中针对航迹偏差来说存在着不同风险阶段，如果飞行员可以识别出这些受影响的阶段AOV (Areas of Vulnerability to Flight Path Deviation)，就可以计划性地规划工作负荷和管理分心，以便在这些受影响区域进行最大限度的监控。下图大体列出一次飞行的不同风险阶段，当然每次飞行的高、中、低三个风险阶段会根据具体运行环境各有不同，具体情况飞行员要根据自己当次的飞行环境具体而定。相同阶段也会因为运行情况的不同而存在不同程度的风险，比如：地面滑行阶段正常应该是高风险阶段，可只要机组人员停住飞机，设置停留刹车，就立刻变为一个低风险阶段。
在高风险阶段，飞行员只有短暂时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：
1.飞行员同时操控飞机并监控飞行航径。
2.仪表扫视频率高采样率进行。
3.负责监控的飞行员只执行强制性的次要任务。
在中风险阶段，飞行员只有有限时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：
1.飞行员同时负责监控飞行航径。
2.扫描频率以较高采样率进行。
3.负责监控的飞行员只执行无需消耗时间的次要任务。
在低风险阶段，飞行员有时间去探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：
1.至少有一个飞行员监控飞行航径。
2.仪表扫视频率以正常的采样率进行。
3.可以执行次要任务。
至此，我们再次回顾2021年的印尼空难，当事机组在飞行过程中是否保持着有效监控呢？答案是否定的，首先事故发生在高AOV阶段，如果在此阶段机组的仪表扫视频率维持在高采样率时就不可能发现不了自动油门故障，如果机组在第一时间能发现自动油门故障的话，想避免这起空难是很容易的。其次，据资料显示，机组当时有可能受到天气的影响，进而产生分心，如果机组在飞行中保持警惕，积极管理分心，并在完成绕飞任务过程中坚持主动监控飞机状态，也不会发生这起空难。最后，机组在发生非预期的航空器状态后，没有进行有效干预，在不了解真实情况下盲目动作，最终机毁人亡。
总之，有效的飞行员监控是预防事故与事故征候甚至从中改出的关键安全要素，同时监控也是机组用来提高威胁和差错管理的核心方法。航线运行安全审计（LOSA）数据显示，在监控和交叉检查中被评为“差”或“及格”的飞行机组犯错的概率是被评为“好”或“优秀”的机组的三倍，而一个意识到问题、遗漏或差错的机组肯定比一个没有意识到的机组更有可能处理这些问题，所以飞行员要认识到人类天生的缺陷,只有对这些不足进行有针对性的管理才能保障监控的有效性，也才能保障飞行的安全。
参考文献：《有效提升航迹监控实践指南》
《改进机组人员监控的指导材料》
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