关于复飞时ATC非程序高度指令风险的探讨和思考

作者：飞行部七大队王俊国
一、背景
1、案例：2025年3月3日，某航B737-800飞机在福州长乐机场进近过程中因复杂天⽓导致进近不稳定，复飞爬升时突破管制非程序指令高度（复飞程序高度为1200米，ATC指令高度为600米），机组在修正高度过程中，⼈⼯操纵能力弱，未能控制好飞机状态，且在受惊吓后，复原力不⾜，未能正确修正飞机偏差，先后触发 “SINK RATE”下降速率过⼤的近地告警“TERRAIN”“PULL UP”地形告警。经计算，该事件的危险指数为71，构成⼀起机组责任原因的⼀般事件。
2、事件复盘:
（1）机组在五边建⽴稳定进近后，设置好复飞高度 3900 英尺。
（2）机组在不稳定进近复飞后，管制员发布不同于标准复飞程序新的高度“上到600m，保持⼀边”时，航空器高度1184英尺，⼤概360⽶，距离⽬标高度600m其实已经很近了；8秒之后，航空器高度 1568 英尺（470⽶），上升率 2960 英尺/分钟，这个时候机组才将⽬标高度由 3900 英尺调为 2000 英尺。3秒后在高度 515m左右，组尝试接通⾃动驾驶，但未成功，接通瞬间断开。11秒后，航空器高度上到了2144 英尺，643⽶，已经突破了600m的指令高度。
（3）突破指令后机组试图多种⽅法保持 2000 英尺⽬标高度，但修正量较⼤，导致飞机姿态和升降率⼀直处于波动中，且由于油门始终处于⼤推力位置，飞机速度持续增加，在这个过程中，机组为控制超速趋势收⾄襟翼1并快速收油门到慢车，导致升力损失产⽣低头力矩，且机长出现反操纵行为，收油门时未带杆保持高度反⽽实施稳杆操纵，加剧了低头力矩叠加效应，下降率从352英尺每分钟陡增到4256英尺每分钟，之后相继触发多项近地告警。
3、班组讨论
由于在很多机场存在这种复飞时管制指挥非程序高度的现象，在大队进行安全宣贯后，班组组织大家进行了探讨，旨在引气大家的重视，探讨规避风险的措施。因为大家都是飞行员，大多数都是站在飞行员的角度来发表自己看法，主要有下面几种观点：
（1）如果复飞不能按照复飞程序的高度复飞是ATC的问题，飞行员完全可以达到复飞高度以后再联系ATC。所以造成的冲突是ATC协调的问题，和飞行员无关，否则就不要公布复飞程序和高度。
（2）复飞不能按照标准复飞程序执行复飞就应该有通告或通波或联系塔台时第一时间告知。等复飞后再临时更改指令本身就存在很大的风险。
（3）复飞程序是进近程序的一部分，对于进近的飞机，如果ATC许可飞机可以继续进近，那么也就许可了后续标准复飞程序。
（4）如果复飞时程序或高度跟航图中的要求不一致，航图就失去了该有的作用。
如果该机场⼤部分时间实际运行和进近航图不⼀致，就应该修改航图，或者在NOTAM上公布临时修改。
（5）进近过程中无线电通讯失效，没有收到塔台着陆指令，飞机就可以按照标准复飞程序执行复飞。通讯正常的时候反而不能上标准程序中的高度了？
（6）按标准程序复飞后，如果管制指令非程序中的高度，可以不接受，申请继续上程序中的高度。
（7）提高自己的操纵技能和心理素质，复飞时出现非程序高度指令是正常的，但是不能有过激反应，不能因小失大。
大部分人员认为复飞时，多数情况面临复杂天气或者不稳定进近或者状态不好控制的情况，同时大家复飞次数少，操纵相对复杂，一般会存在紧张情绪。机组应当形成按标准程序这⼀习惯，遵循“状态、导航、通讯”的处置流程，⽽不应该被管制员的非程序指令干扰，管制员的指令虽然减⼩了复飞航班与其他航班冲突的风险，但增加了机组复杂状态下突破⽬标高度的风险及⼈⼯操纵下的⼯作负荷。
二、风险识别
对近年业内复飞过程中发生的不安全事件进行分析，不同高度复飞主要存在以下风险：
低高度复飞：存在仰角大擦机尾和坡度大擦翼尖或发动机、剐蹭障碍物、复飞决策不果断动作迟缓导致跑道外接地、冲、偏出跑道等可控飞行撞地风险。
正常复飞：存在丢失飞机状态突破最低下降高/高度、忘收轮、飞错复飞航迹、复飞推力不够导致失速抖杆、复飞动作粗猛导致空中载荷过载等风险。
高高度复飞：存在程序混乱、超速、突破指令高度的风险。
民航局也在3⽉28⽇发布了关于征求《复飞运行安全通告》意见的通知，为飞行机组在复飞的准备、决策、实施等关键节点提供指导。也明确列出了在复飞准备和实施过程中，常见的风险包含但不限于以下所列一种或几种情况：
（1）受限于时间压力在临时更改跑道时，未重温复飞程序，导致无准备的复飞，发生错忘漏；
（2）不稳定进近时，复飞决策不及时，导致错过最佳复飞时机；
（3）座椅调整不规范，执行自动进近时手未放在驾驶盘/杆、油门上，双脚未放在方向舵上，导致突发状况时不能及时接管飞机：
（4）在复飞后忽略飞机性能，导致无法满足越障要求；或忽视对飞行参数的监控，导致超限、突破高度或失速；或聚焦保持单一飞行参数，忽酪核心风险，如盲目保持较低的复飞目标高度，操作粗猛导致可控飞行撞地风险；
（5）复飞后油门控制不当（如未激活复飞推力或复飞推力使用时间过长），未正确设置飞机的复飞构型；
（6）在实施复飞过程中，对管制指令理解不清，未加入正确的复飞程序或未按指令复飞，导致飞错程序、飞错高度或突破相邻跑道航空器的安全间隔；
（7）复飞后误入其他用户空域等都会增加空中相撞的衍生风险；
（8）复飞操纵动作不规范，或未按规定的复飞程序复飞，导致可控飞行撞地，尤其是着陆技能不足的近地复飞（着陆高、飘、跳），可能会导致擦机尾的情况发生。
三、问题出现原因
复飞程序是根据障碍物和空域限制的要求，考虑全发状态下，最不利的情况航空器都能满足要求的路径。但是正常运行时，航空器以复飞推力复飞时与规范的要求差异⾮常⼤。在运行时，空域限制也并不是⼀直存在的。空域也经常释放给民航使⽤。这些情况就会导致设计的复飞程序很难满⾜⼤多数正常运行的需求。
现在⼤部分繁忙机场，塔台和进近都是两家相对独⽴的科室甚⾄单位。在当前实际操作中，塔台进近之间会划设⼀个区域和高度供移交使⽤。这个移交高度的协定，是根据区域内流量、运行特点、程序冲突等多个因素共同制定的。实际运行中，有些标准复飞程序中的高度是⾼于塔台与进近移交高度的。⽐如青岛机场塔台进近之间的移交高度为跑道西侧1200米，跑道东侧900米。在进近时，航空器切下滑后移交塔台指挥，复飞时，航空器上升⾄1200⽶移交进近指挥。例如使⽤17号进近，机组复飞目标高度如果按照程序设置的是1500米，高度相对较高的复飞拉升很快就能上升到1200之上了。这时复飞航空器仍然在塔台频率，塔台没有权利使⽤1200之上的高度，也不清楚1200米之上是否会产⽣调配冲突。同样，由于航班量过⼤，进近也⽆法空出1200米-1500米之间的高度和相关空域，授权给塔台指挥。因此塔台指挥时指令就只能是先上900米保持，后指挥上1200米联系进近。这样就产⽣了机组操作预期与实际指令不符的问题。对于管制员和机组，都是⼀个运行风险。不仅仅机组有难以操作的问题，管制也担心机组穿高度引起调配冲突。
四、风险规避思考
1、复飞时塔台指挥高度与程序不一致，最简单的方法是调整程序，经咨询管制员，调整程序需要考虑的因素很多，是一项复杂且严谨的工作，管制单位也有相关方面的要求和考虑，他们更专业，我们不做讨论。
2、在大队和班组讨论中，很多人建议相关单位在ATIS中加入复飞高度的要求，比如杭州机场、天津机场在ATIS中一直有关于复飞高度的要求，这样也能够很好的规避复飞时复飞高度不一致的运行风险。近期飞行中很多人反应有不少机场已经开始在ATIS中加入了关于复飞高度的要求。 所以，我们在进近准备时要加强对ATIS的检查，提前做好预案。
3、增强沟通意识。复飞时，飞行员确保的是自己飞机的安全，管制员确保的是飞机与飞机之间的安全。飞行员可能不了解管制员面临的多架飞机不同高度不同位置的复杂状态，管制员可能也不了解飞行员在复飞时的高工作负荷。现在很多繁忙的机场，在三边上有一串的低高度进场飞机，如果我们复飞后不去理会ATC或者不联系ATC闷着头用标准程序上程序上公布的复飞高度，也会有很大风险。所以我们要增强沟通意识，执行复飞状态稳定后，我们要尽快联系ATC，很多机场在复飞程序里也有相关描述，由于管制员不了解我们的工作负荷和飞行状态，有可能联系后给我们的指令不好执行或者做不到，比如案例中指挥机组保持600米，但接近600米时的上升率还很大，我们可以直接告诉管制员做不到或者申请上高度或者转弯之类的。管制员也会尽最大努力配合我们。
4、安全关口前移。如果复飞程序相对复杂，或对复飞程序的高度有异议，或者机队运行经验跟航图不一致，联系塔台后提前让塔台证实复飞高度，规避复飞后更改复飞高度的运行风险。
5、提高自己的操纵技能和心理素质，飞行中出现非预期状况是正常的，通过加强训练，熟练掌握复飞及风切变脱离机动飞行的动作要领，使自身能保持较高的复原力，提高自己对非预期状况的处置能力。增强情景意识，避免过激操纵。