作者：飞行部七大队 杨剑波
“人机环”模型简介
“人机环”模型是航空安全分析的经典框架，将飞行事件因素分为人、机、环 三大维度及其交互作用。常见因素如下：
“人”因素体现为飞行安全的核心变量，包括：生理状态和疲劳状况、情景意识、压力管理、程序执行、技能与知识、规章落实、沟通与冲突、领导力和合作、文化冲突
“机”因素体现为硬件与系统的可靠性，包括：故障影响、系统冗余失效、设计缺陷、设置失误、人机工效缺陷、飞机软件缺陷、维修差错、备件质量、检测盲区
“环境”因素体现为运行场景的复杂性，包括：气象威胁如低能见、风切变、结冰条件等复杂气象条件、地形风险、空域复杂性、机场设施保障、其他用户活动、程序设计的不合理、空管指令错误、鸟击和电磁干扰
“人机环”交互界面，恰恰是事故链的关键耦合点，举例如下：
1.人-机交互
自动化矛盾-过度依赖自动驾驶导致技能退化
界面认知负荷-玻璃座舱如HUD信息过载
2.人-环交互
气象误判：目视进近误入IMC条件后决策延迟
地形错觉：斜坡跑道导致的五边高距比误读
- 人-人交互
跨文化沟通：非英语母语机组与空管之间的术语混淆
权威梯度：副驾驶不敢质疑机长，背离挑战相应原则
4.机-环交互
环境适应性缺陷：高原机场发动机推力衰减未补偿
系统抗扰不足：鸟击导致传感器堵塞
“九项核心胜任力”框架简介
飞行员“九项核心胜任力”是国际民航组织（ICAO）在《飞行员训练手册》中定义的现代飞行员能力框架，旨在超越传统技术操作，全面提升认知、心理、社交三维能力。 飞行员“九项核心胜任力”框架的训练体系，将飞行员技能训练提升为飞行员胜任力的塑造。以持续提升飞行员对“灰犀牛”和“黑天鹅”的风险管控能力为目的，是涵盖理论、人员、设备、规程和支撑系统等相关要素的一种资质管理体系。它们就像安全链条的九个环节，任何一项短板都有可能导致事故链的产生。
案例分析：
1月18日，某航A320飞机执行杭州-普吉航班，09号跑道RNP进近过程中，机组错误地将本场修正海压1009百帕设置为1029百帕，导致飞机的实际飞行高度低于正常高度591英尺，在距跑道入口2.63海里、无线电高度288英尺时触发TOO LOW TERRAIN警戒，无线电高度221英尺时触发TERRAIN警戒，一秒后触发PULL UP警告，机组执行复飞。该事件构成一起责任原因运输航空一般征候。
运用“九项胜任力”框架具体分析“人的因素”：
1.程序应用：进近准备实施不规范，驾驶舱信息接收要做到全员传达与知晓，机长未落实修正海压设置程序，而是盲目参考副驾驶的数值进行设置。飞机在1000英尺AFE的语音提醒，机组缺乏同时与修正海压数值的交叉检查。
2.情景意识：天气良好且副驾驶发现离海面偏近的情况下，机组缺乏忧患意识，未能引起重视。无线电高度表与气压高度表数据差异显著，机组也没能及时发现。不正常警戒提醒时，机组决策应对的犹豫不决。长航线时，要及时管理疲劳对于情景意识的不利影响。
3.沟通：对英语通讯衍生威胁缺乏管理，国外管制员没有主动向机组提供修正海压的数值。接收气象条件未进行有效沟通，落实全员知晓。简令实施缺乏交叉检查。事后未按要求向公司报告复飞原因。
4.领导力和团队合作：机长未彰显应有领导力带头落实SOP要求，未重视机组成员提出的飞行疑惑并给予考量。飞行实施过程，未落实团队层面认知目标一致。
5.决策和操纵：决策错则操纵错。处置EGPWS警戒决策犹豫，动作迟疑，处置EGPWS警告决策错误，操纵失误。
自动化管理、知识应用、工作负荷管理在本案例中权重较低。
此次事件分析，对我以后航班生产和训练的启示：
1、重视CRM的相互作用——营造互相学习氛围，调动全员积极性，鼓励沟通与提醒的有效交流。航前准备做好任务分解和风险预判。航班运行中，带头落实规章要求，发挥领导力和团队合作精神。做好模拟演练和预案，合理管理工作负荷，确保情景意识，持续监控管理好飞机状态。鼓励成员参与表达意见，共同协商，合理决策。航后及时进行「情境重现-行为-影响-方案优化」模型进行复盘讲评，构成能力成长闭环。
2、树立程序正义思维——SOP是航空百年安全经验结晶。严格执行才能够避免人为失误，实现操作可预测性，有效应对突发特情，跨越差异畅通协作。建立「程序正义」思维，破除经验主义，行动上落实标准化，交叉检查机制和挑战/响应原则。以慢求稳，以动治动，彰显应有胜任力。
3、强化安全理念——增强忧患意识，坚持底线思维。忧患意识能帮助我们去预见藏在暗处的潜在危机，底线思维是守住最后的防线。真正的安全不是“零差错”，而是当所有防线崩塌时，仍有最后一道无法摧毁的闸门——这便是底线思维锻造的“终极护盾”。
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