作者:飞行部一大队 赵相涛
在民航领域,安全是刻在每一位从业者心中的最高准则。飞行安全的保障不仅依赖于技术装备的完善与飞机性能的稳定,更关键的是依赖于飞行员的判断、决策以及应对突发事件的能力。所以局方提出了“五防”:即防飞错高度,防飞错进/离场程序,防飞错航路/航线,防地面滑错路线,防通讯失去联系。“飞行五防”是中国民航乃至世界民航的顽固性恶疾,是民航业不得不提的痛点,重症且久病难医!自2024年公司“5+5风险管控体系”提出伊始,将其命名为“非技术五防”风险。据公司安监部数据统计,2018年以来,公司发生人为差错不安全事件79起,涉及飞行专业52起,其中突破“非技术五防”类不安全事件共计29起,占比56%,这一数字,触目惊心。纵观整个中国民航,突破“五防”类不安全事件同样是居高不下。作为飞行从业人员,深入分析,可以发现,他们与飞行员的主观意识、心理状态、决策能力及团队协作等人的因素密切相关。特别是在非技术性错误的防范上,飞行员的个人意识及行为控制显得尤为重要。透过问题看本质,究其原因:“非技术五防”,其实最难防的是自己!
从公司“5+5风险管控”措施可见,几十个风险源的识别及一百多条的管控措施,不可谓不够详尽,但事实是“非技术五防”类不安全事件依然发生,缘由为何?在日常的飞行工作中,我们不乏部分飞行从业人员责任心缺失,飞行作风懒散,另有叠加疲劳飞行的外在因素存在,纵有防范措施千万条,但又如何能防范得住对飞行工作乃至安全缺乏敬畏之心的自我!我们知道,主观思想态度决定客观事物的发展轨迹,在做到和得到之前还有一个想到!掌控事件的过程和结果就要凡事计划在前,简单地讲,这就需要我们不断地提高自我思想认识,端正态度,防范自我,对飞行工作时刻保持敬畏之心,结合公司5+5风险管控具体措施,“非技术五防”等不安全事件才会对我们敬而远之。
“非技术五防”本质上是一场与自己的博弈,是理性与惰性的对抗,是职业信念与人性弱点的较量,更是每一个民航人必须持续作答的灵魂叩问。飞行的特质告诉我们,我们需要秉持如履薄冰的谨慎,将每一个不安全事件视为长鸣的警钟,面对自我,细节彰显专业,责任决定航程。在长期的飞行工作中,我常常思考:在“技术五防”和“非技术五防”这些成熟的安全理念之外,作为一名普通的飞行教员,我还能从什么角度去提醒和约束自我?带着这样的思考,我逐渐体会到,很多时候影响飞行安全的,并非技术上的难题,而是隐藏在个人心态和习惯中的弱点。结合过往的飞行之路,自己尝试以个人的角度进行了反思及归纳,总结出所谓的“个人五防”行为。这并不是对现有体系的创新或提升,而只是我在日常实践中的一点体会和心得,在这里分享,恳请各位前辈同仁批评指正。我心目中的“个人五防”,就是——防主观懈怠,防侥幸心理,防盲目服从,防个人主义,防身心疲惫。或许这只是我个人在日常飞行中的一些体会,但我相信,唯有把这“个人五防”真正落实到每一次思考与航班运行中,以此构筑起坚固的心理防线,才能从根本上遏制“非技术五防”带来的安全隐患。
下面,我将尝试把自己归纳总结的“个人五防”逐一展开说明,仅为个人浅见,恳请各位同仁不吝赐教。
1.防主观懈怠---暗示自己,杜绝思想及专注力的涣散
主观懈怠,是指由内部心理状态驱动的、主动的或习惯性的松懈、疏忽和不投入的行为模式。它并非由于能力不足或外部强制,而是源于个体自身在态度、动机和责任感上的缺失。其核心特质是“明知应为而不为,明知不可为而为之”。
在航空领域,主观懈怠通常表现为:简化甚至忽视掉标准程序或标准喊话,对当前飞行状态不再保持持续的敏感性,本质处于精神上的离线状态,风险容忍程度畸高,差不多就行的想法充满思维,沟通意愿减弱,不愿进行有效的交叉检查,缺乏确认及沟通的主动性。主观懈怠并非凭空产生,其根源更多地来自重复性工作带来的自满,过度自信,或者自我心理上的节能状态。这一行为放弃了最重要的自我人为防御层,使众多层面的小风险得以累积,最终酿成大的不安全事件。
案例1:2025年5月30日,某航B777飞机执行广州-大阪航班,起飞前管制指令为“挂好拖车报”,挂好拖车后机组惯性思维认为获得推出指令,联系机务推出,推出期间机务报告后方有飞机准备进位,机组向管制核实,管制回复未发布推出许可,后机组联系机务拖回机位。通过以上不安全事件可以看出,全体飞行机组成员完全丧失情景意识,机组没有积极、主动地处理当前指令,而是被“以往的经验”所驱动。思维惰性尤为显现,反馈出机组主观意识懈怠,未记录未核实指令,甚至没有任何人提出怀疑。这还是一次典型的沟通懈怠,他们听到了指令的发出,但没有深度处理指令的精确含义和意图。在繁忙的航班运行中,机组执行了无数次推出程序,“挂拖车”和“推出许可”在时间上紧密相连,导致他们的大脑进入了“自动驾驶”模式,用习惯代替了标准程序。
主观懈怠是一种内源性的主动性的自我心理风险行为,保障飞行安全,克服主观懈怠迫在眉睫。防主观懈怠并非一次简单的培训或者一纸规章所能解决,它需要我们飞行从业人员不断地自我警醒且对职业精神的深度认同,持续将三个敬畏(敬畏规章,敬畏职责,敬畏生命)立于心间,以及构建一个能够有效识别,有效纠正的公司体系文化。每一次飞行,都严格遵守规章;每一个机场,都认作职业首航;每一个起落,以安全为永不变的篇章!
防侥幸心理---这类事会发生在我身上侥幸心理,是一种普遍存在于人类行为中的非理性认知偏差。它指的是个体在明知存在风险的情况下,基于一种乐观的、自我安慰的假设,而选择实施可能导致负面后果的行为。其核心是:自我认为小概率事件等于不会发生的事件。
在航空领域,侥幸心理是吞噬安全边际的“白蚁”,其危害性极大且极具隐蔽性。在飞行运行中,侥幸心理通常通过以下行为和外化语言表现出来:对程序的妥协与变通,如简化检查单、跳过非关键步骤、对微小的偏差不予纠正;对风险的轻视与合理化,在时间压力下加快节奏而牺牲合规性;对后果的选择性忽视,只思考当前行为的“便利性”和“高效性”,刻意不去联想该行为可能引发的连锁反应和极端后果。内心独白:“哪有那么巧就让我碰上”。
案例2:2010年8月24日,某航ERJ-190型客机执行哈尔滨至伊春的航班任务时,在伊春林都机场进近过程中未建立有效目视参考,误判高度和位置,提前下降高度,最终在距离跑道入口外约2公里处坠毁。此次事故造成机上96人中,44人遇难,52人受伤。该事故终结了中国民航持续2102天的安全运行记录。最终事故调查报告指出了多个直接和间接原因,其中几乎每一个环节都渗透着“侥幸心理”这一核心祸根。机组在能见度不足(事发时低于最低运行标准)、完全不熟悉机场地形的情况下,盲目自信,提前下降高度,试图目视寻找跑道,在副驾驶的提醒下,机长仍然侥幸地认为“我能看到跑道”、“我能控制住”,凭借以往在条件良好机场的经验,违背了在陌生、复杂环境中必须严格依仗仪表飞行的基本安全原则。这是一种典型的“经验主义”侥幸。飞机的近地警告系统(GPWS)多次发出“PULL UP”(拉起)的严重警告,机组在最后时刻仍然侥幸地认为警告是误报,或者认为自己能处理,没有立即执行复飞程序,最终错失了挽救飞机的最后机会。
侥幸心理,本质上是一种用职业生涯和无数人的生命安全为赌注,去博取一次便利、一点效率的赌博。它是安全手册中最隐蔽、最危险的“敌人”,因为它藏在每个人的心里。防侥幸心理,需要我们:务必遵章守册,深刻理解每一道程序背后都是血泪的教训;践行安全第一,在任何决策中,将安全置于时间、成本、便利性等所有因素之上;培养吹哨文化,鼓励并感谢机组其他成员等对自己可能存在的侥幸行为提出质疑和挑战;进行事后复盘,不仅复盘发生了的不安全事件,更要复盘那些“侥幸成功”的经历,揭露其背后的巨大风险。
3.防盲目服从---具备独立思考的勇气,我存在我有用
盲目服从指的是一个人在面对权威、命令、规则或他人意见时,缺乏独立思考和判断,不管对方的观点是否合理、正确,都选择无条件听从和执行。其核心是:缺乏思考,迷信权威,把“权威的决定”当作“绝对正确”,而忽略事实和规则本身。
在飞行运行中,“盲目服从”指的是机组成员在面对权威或上级指令时,缺乏独立判断与质疑精神,即使发现潜在问题也不敢或不愿提出异议,忽视了自己的独立判断。其通常表现为:对机长(权威)指令的无条件接受;在关键时刻不坚持意见,对错误的默许;过度依赖权威,放弃了自己的监控与复核责任;沟通中的自我压抑,交流时,发现机长(权威)理解有误,却因害怕冲突而不敢纠正。内心独白:“沉默,默认,依赖”。
案例3:1999年,某外航一架波音747货机从伦敦起飞后迅速坠毁,事故调查原因是飞机几乎一离地就发生了急剧的滚转,坠毁的直接原因是机长依赖了错误的姿态仪(机长侧的仪表失效了),并做出了致命的错误操纵。而副驾驶和飞行工程师的仪表显示正常,但他们全程没有对机长的异常操作提出任何质疑。事故飞机属于韩国某航空公司,当时的韩国航空文化中,等级森严,资历浅的机组人员绝对不允许挑战资深的机长。这种文化导致了副驾驶和工程师即使看到死亡即将来临,也选择了沉默和服从,但就是这种盲目服从,留下的只有血与泪的教训。这是一个极端案例,驾驶舱内的权威不是“能力”而是“职位”,整个机组的安全将完全系于一个人的判断上,正确盲目服从于错误,则安全无比脆弱。
盲目服从通常表现为副驾驶或低资历飞行员面对权威时选择沉默或顺从,从而削弱了飞行的双重监控与安全裕度。盲目服从直接削弱双人监控机制,是消除“第二道防线”的行为。防范盲目服从,需要在制度上赋予副驾驶明确的质疑权和拒绝权,并通过CRM模拟训练提升干预能力;同时营造鼓励异议的文化,机长主动邀请意见,鼓励沟通,结合标准化沟通降低冲突;运行中重视安全沟通表现,结合“5+5风险管控”具体措施,有效减少盲目服从。
4.防个人主义---要向他人请教该如何做
个人主义是指一种思想或行为倾向,强调个人的利益、判断和意愿优先于集体或共同规范。它往往表现为独立、自我为中心,甚至忽视集体规则与合作需要。其核心为:以自我为中心,把个人判断或利益置于规则与集体之上。
在民航运行中,个人主义指飞行员过度依赖个人经验或主观判断,将“我认为”置于SOP和团队协作之上,倾向于独断独行,不愿接受质疑或制衡,把个人习惯和直觉凌驾于程序化、团队化的安全机制之上。通常表现为:拒绝沟通或轻视他人意见,对副驾驶的提醒置若罔闻,甚至直接否定;在决策上不讨论、不解释,单方面定夺;有强烈的控制欲,将飞行视为“个人表演”,把团队合作简化为“他人辅助”;责任推卸,在事后总结中,不承认自身偏差,把问题归咎于天气、设备或他人。
案例4:某航班国内飞行巡航阶段,机长认为当时航路气象条件不佳,凭个人经验判断可以通过缩短航路节省时间与油耗,未与副驾驶进行沟通,更没有及时向空管申请航路变更,而是擅自调整了导航输入,导致飞机随即偏离原定航线数十公里,直到区域管制部门通过雷达发现异常并紧急呼叫,机组才修正航向并重新回到原航路。虽然没有与其他航班发生直接冲突,但此次事件被民航局认定为严重事故症候。首先机长没有按照规章要求申请空管许可,而是依赖个人判断操作;其次机长未与副驾驶沟通或征求意见,导致机组资源管理(CRM)失效;再者机长自恃经验,将个人主义飞行经验置于程序和制度之上。这类事件充分表明,个人主义是对民航安全链条的直接威胁。它不仅会在飞行员心中强化错误认知,而且还会侵蚀安全底线。航空安全依赖的是规章与团队,而不是“个人英雄主义”。
个人主义,看似源于经验和自信,但实质上是一种对规章和团队的漠视。它侵蚀的是飞行运行最宝贵的安全裕度。防范个人主义,需要从制度、培训、文化和考核等多方面入手。在制度上,严格执行SOP,严格监控,通过飞行数据监控纠正个人化操作;在培训方面,通过强化CRM训练和案例教学,让机组理解“团队第一”的理念及个人主义的危害;在文化建设上,应倡导“规章优先、团队优先”,机长以身作则,主动征求副驾驶意见,营造开放氛围;在考核与激励方面,将团队协作和安全沟通纳入绩效评价,对遵守SOP和善于合作的机组予以奖励,避免“唯技术论”的导向。
5.防身心疲惫---合理休息,完善心理建设
身心疲惫是指个体在长时间工作、学习或精神紧张后,身体机能下降、思维能力减弱、情绪低落的状态。它是一种综合性的劳累感,包括身体疲劳和心理疲劳两方面。其核心表现为:因疲惫带来身体不适或情绪低落,导致对工作或任务缺乏积极性,容易出现疏漏或失误,决策能力下降等。
在民航领域,身心疲惫指飞行人员因长时间飞行、轮班作业、生物节律紊乱或心理压力过大而导致的身体能量下降、认知功能受损和情绪波动的状态。它不仅影响操作精确性和决策能力,还削弱团队协作和风险识别能力,是飞行安全的重要隐患。身心疲惫主要表现为认知、情绪和生理三方面的受损:在认知与操作上,表现为注意力不集中、反应迟缓、记忆力下降,容易在仪表监控、程序执行中出错;在情绪与心理上,表现为焦虑、急躁或情绪低落,可能影响团队沟通;在生理上,则表现为眼疲劳、头痛、肌肉酸痛和睡眠不足,长时间工作后操作精力明显下降。
案例5:2009年,美国某航执行纽瓦克—布法罗航班,
在夜间进近布法罗机场时,机组失误导致飞机失速坠毁,酿成50人全部遇难。调查发现,机长在前一晚未在酒店休息,而是长途乘车并在机场休息室过夜,处于严重睡眠剥夺状态。副驾驶同样存在睡眠不足问题,为赶航班辗转奔波。疲劳导致机长在飞机触发失速警告时,做出了完全违反本能和训练的“拉杆”动作(本应推杆)。副驾驶也因疲劳未能有效监控和干预。整个驾驶舱资源管理(CRM)完全崩溃。疲劳不会让你直接坠机,但它会系统性地剥夺你预防和处理问题的能力。此事故直接促使美国修改了商业飞行员疲劳管理规定,大幅加强了休息要求。
身心疲惫是飞行员职业不可避免的挑战,但它对安全的潜在威胁不容忽视。防范身心疲惫应从制度、培训、心理支持等方面入手:通过优化排班与休息制度,合理安排飞行时间、地面休息及航班后的恢复期,遵循疲劳管理标准;开展疲劳风险管理培训,让员工学会识别疲劳症状并掌握自我调节技巧,如短时休息、轻度运动、饮食和睡眠管理;提供心理疏导与支持,包括心理健康咨询和压力管理课程,鼓励机组表达压力和困惑;同时,通过文化建设营造安全优先、合理工作负荷的氛围,鼓励机组主动报告疲劳问题,消除因担忧责任或评价而隐瞒疲劳的顾虑。
结语:安全之路,惟在战胜自己
“非技术五防”的终极战场,不在万米高空,而在每个民航人的内心。能否“胜己”,已成为衡量飞行队伍安全素养的关键标尺,安全之路,道阻且长,惟在“胜己”。只有当我们每个人都能战胜内心的懈怠、侥幸、盲从、自大和疲惫,才能真正筑牢民航安全的最强防线。每一次的起落安妥,不仅是技术的胜利,更是人性的胜利。在这场与自己的永恒博弈中,真正的赢家永远是那些时刻保持敬畏、不断超越自我之人。安全之路,惟在胜己——这是飞行之路永恒的追求。
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