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优秀飞行教员的“能力清单” 作者：飞行部十一大队张纪伟安全是民航业的生命线，飞行训练作为筑牢安全防线的核心支撑，其质量直接决定民航安全水平。当前，民航局全面推行飞行员技能全生命周期管理体系（PLM），我国民航飞行训练已从传统 “经验驱动”，迈入 “规章引领、数据支撑” 的科学化新阶段。飞行教员作为训练实施者与质量把关人，其能力是安全关键，唯有打造数量充足、素质过硬的专业化教员队伍，才能切实保障民航飞行安全。从全球看，基于胜任力的训练与评估（CBTA）是提升航空安全的核心战略，国际民航组织（ICAO）、欧洲航空安全局（EASA）出台 CBTA 飞行教员培养规范，国际航空运输协会（IATA）发布指南明确教员资质、能力与培养流程。在国内，CBTA 理念持续深化：2012 年民航局首次在多人制机组驾驶员执照训练引入 “基于能力的培训”，2023年《循证训练( EBT)实施方法》进一步明确 CBTA/EBT 飞行教员资质与能力指标，相关制度日趋完善，为教学工作奠定坚实基础。当前正值民航飞行训练全面转向CBTA模式的关键时期，教员的角色价值愈发凸显——我们不仅是飞行技能的“传帮带”者，更是训练质量的核心管控者。结合国内外规章要求、行业实践与评估体系，我将飞行教员应具备的能力归纳为以下三大类：一、基础资质：迈好教学的“第一步”基础资质是成为飞行教员的“敲门砖”，须严格符合《民用航空器驾驶员合格审定规则》（CCAR-61）、《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-121）等规章要求，具体包括：有效的体检合格证、相应等级的飞行执照、达标的英语等级、足够的飞行运行经历，以及经官方认可的训练资格等。二、核心能力：撑起教学的“硬实力”根据IATA Guidance Material and Best Practices for Instructor and Evaluator Training以及《循证训练 （EBT）实施方法》（AC-121-FS-138R1），我把飞行教员的核心能力分成了技术能力和非技术能力两大维度：（需说明的是，其中技术能力的要求源自上述文件，而非技术能力部分在《循证训练（EBT）实施方法》中尚属“留白”状态；本人结合理论学习、多年教学及受教经验，对该部分内容进行了补充和总结。）（一）技术能力直接关乎训练的专业性与安全性，是教学的核心基础，主要包括以下两部分：飞行员9大核心胜任力：这是我们开展教学的“基本功”，飞行教员需率先融会贯通，方能有效传授学员。具体包括知识应用、规章与程序执行、航径管理（人工或自动）、沟通能力、领导力与团队合作、情景意识、工作负荷管理、问题解决与决策能力。2.4项专属教学能力：包括管理学习环境、专业教学能力、与学员互动、科学评估能力。（1）管理学习环境能力是教学实施的重要基础。教员需系统规划与周密准备训练所需的设备及资源，明确训练目标与角色分工，精心设计并有效管理贴合训练目标的场景条件，同时对当天所涉及的飞行科目与剖面特点进行细致讲解。在教学过程中，应将威胁与差错管理（TEM）融入训练的全流程，并在适当时机以恰当方式实施干预指导，灵活应对环境变化，最大限度减少训练中断。通过合理统筹时间、教学媒介与设备资源，确保训练目标高效达成。（2）教学能力是提升训练实效的核心。教员应严格依据批准的资料和训练大纲，选用合适的教学方法，确保教学内容贴近实际运行，兼具相关性与真实性。在教学过程中动态调整科目强度，持续评估学员的胜任水平；训练内容应具备可操作性、实用性和明确的目标导向，同时采用以学员为中心的反馈方法，鼓励学员开展自我评估并自主纠错，促进其高效掌握知识与技能。（3）与学员互动能力是拉近教学距离、建立信任关系的关键。教员应以耐心和同理心为基础，主动构建互信、明确的师生角色认知，通过有效指导和针对性支持激发学员的学习动力。鼓励学员积极参与、互助协作；始终以身作则，展现专业素养、正直品行和良好的行为模范。教员应主动寻求和接受反馈，致力于持续自我提升，并全面支持公司及局方的训练目标与要求。（4）评估能力是检验教学成效与推动持续改进的重要保障。教员应严格遵守公司及局方的相关要求，提前向学员说明评估流程，客观公正地进行评分，并依据评估结果提供清晰、建设性的反馈。教员需定期反思自身教学表现，明确发展需求，主动征求他人意见，实现教学品质与个人能力的循环提升。同时，应如实反映训练系统的优势与不足，为持续优化公司训练体系建言献策。通过多年模拟机受教经历与持续学习积累，我认为一名优秀的飞行教员可在教学过程中通过以下方式系统展现其优秀的教学能力：开展教学活动的首要前提是严守 “规范性底线”—— 必须严格依据公司审定通过的教学大纲组织教学，严禁以个人经验随意调整教学内容。在教学方法选择层面，需兼顾 “针对性” 与 “实用性”：针对新学员，宜采用 “示范 - 模仿 - 纠错” 的阶梯式教学模式，如发现新学员在处理 “发动机失效” 科目出现问题时，教员先在模拟机上完整演示标准操作程序，再指导学员分步开展模仿训练；针对复训学员，应采用“问题导向式教学”。例如，若发现学员在执行非精密进近时，表现出对下降剖面控制不稳定、选择继续进近还是复飞决策迟疑等问题，待训练结束后，教员可借助模拟机QAR数据及舱内视频回放，与学员共同复盘整个进近过程，重点分析其对于非精密进近程序、下降率管理以及复飞决断时机等环节存在的偏差。在后续课程中可进行针对性强化训练，从而有效提升其非精密进近表现的整体稳定性与可靠性。同时，教学中需动态调整训练强度，当学员操作规范、流程顺畅时，应减少干预，保障其自主掌控训练节奏。贯穿教学全程的 “动态评估与反馈”，是确保训练实效的闭环保障：一方面，需持续跟踪学员胜任水平，如在模拟机训练中，通过“程序规范化”、 “操作精准度”、“决策合理性”等量化指标，动态判定学员是否达成阶段训练目标；另一方面，需引导学员开展 “自我评估”，每次训练结束后，先由学员自主梳理 “优势与不足”再由教员补充反馈，避免单向点评导致的信息偏差。反馈环节需遵循 “以学员为中心” 的原则：针对不足项，需提供可落地的改进方案；针对进步点，需进行具体性肯定，确保学员明确改进方向的同时，增强学习信心。（二）非技术能力是教学的重要支撑力量，主要包括以下两部分：作风胜任力：如严谨细致的工作态度、对安全的敬畏心、始终遵守规章的自觉性——这些不仅是教员自身的职业准则，更是为学员树立的“榜样标杆”。心理胜任力：如在复杂教学场景（如学员多次出错、突发训练问题）中保持情绪稳定，以及长期教学中所需的抗压能力、耐心和责任心，这些素质有助于持续输出高质量教学。三、教学绩效转化能力：检验教学实效的“试金石”仅具备能力还不够，能否将能力转化为实际教学成果，才是对教学水平的直接检验。该能力主要包括以下两方面：1.客观绩效达成：如完成规定的教学课时、参与公司课程开发、帮助学员提升考试通过率等“硬指标”，这是教员履职的基本要求。2.主观质量优化：如积极配合局方和公司的质量检查、主动收集学员反馈、不断调整教学方法以改善体验，提升大家对教学工作的认可度，这是督促我们持续进步的关键。 对飞行教员而言，构建科学全面的教学能力体系，不仅是顺应行业发展的必然之举，更是守护民航安全责任的核心要求。未来，随着PLM体系的深化与EBT训练模式的全面落地，我们更应不断打磨自身能力，共同为公司飞行训练质量的提升、为中国民航的高质量发展筑牢人才根基！ -
如何锻造万米高空的复原力 作者：飞行部七大队 王大卫背 景根据国际航空运输协会（IATA）的研究，在航空事故的人为因素中，超过70%与机组人员在高压情境下的决策和表现有关。而当人们剖析那些成功处置特情、化险为夷的案例时，总会发现一个共同的关键词：飞行员复原力（Pilot Resilience）。它远不只是“心理素质好”的简单概括，而是一个涵盖情绪调节、情境意识、团队协作和逆境反弹的综合能力体系。本文旨在解码这一体系，分析其构成要素，并探索如何通过科学训练有效提升飞行员的这一核心能力。定 义复原力是指系统或个体在面对变化、压力或干扰时，能够主动调整其内在运行机制，以维持预期功能、实现有效应对并恢复稳定的综合能力。它不仅体现在突发事件后的快速恢复，更强调在持续压力或复杂情境中保持正常运作水平的能力。大家可以通俗易懂地将飞行员复原力理解为飞行员的“心理防摔系统”或“情绪减震器”。复原力缺失引发的连锁风险某航执行北京至福州航班，因福州天气不稳定，气流乱，飞机在进近过程状态剧烈变化，机组决策复飞，指挥员给出复飞高度2000英尺。机组穿越高度后向下顶杆，速度超过襟翼限制，机组收光油门，飞机高度下降至1500英尺，油门在5～6秒内处于慢车状态，下降率4000fts/min。先后触发SINK RATE和TERRAIN PULLUP地形警告。就此事件我们来分析一下：在高强度的干扰和变化下，个体以及团体的复原力大打折扣，外界不利天气影响，本来就分散了机组的注意力，扰乱了正常操作，再加之管制员与预期不同的高度指令，导致机组不恰当的下意识行为或草率的决策，最终导致良好的程序和技能被抛弃。博南拉杆：当困惑压垮协作法航大西洋空难——航空史上因飞行员复原力崩溃而导致灾难的最经典，也最令人扼腕的案例。2009年6月1日，AF447航班（空客A330）从里约热内卢飞往巴黎，在大西洋上空的热带辐合带遭遇恶劣天气。飞机皮托管因结冰暂时失效，导致空速显示异常，自动驾驶仪断开。负责操纵的副驾驶皮埃尔·塞德里克·博南在自动驾驶断开后，陷入了 “吃惊和困惑” 状态。面对不一致的空速读数，他做出了一个最根本，也是最致命的错误操作：持续向后拉杆，使飞机形成极大的仰角，最终进入失速状态。个体复原力分析： 在初始压力下，他的认知资源完全枯竭，无法进行最基本的仪表扫描和交叉检查（未能关注俯仰姿态和下降率），而是被情绪驱动，做出了本能性的错误反应。机长的复原力丢失：机长当时正在休息，闻讯进入驾驶舱。但他未能迅速建立有效的情境意识，识别飞机所处的极端状态。 作为最终决策者，机长在关键时刻未能发挥 “认知锚点” 的作用，没有用清晰、坚定的指令接管局面，阻止错误操作。机组复原力分析： 整个过程中，三名飞行员陷入了 “无效沟通” 的漩涡。他们各自惊呼“这到底是怎么回事？”，但没有人清晰地喊出最关键的那个词：“我们失速了”。机组的集体复原力瓦解了。他们无法作为一个整体来共享正确的处境认知，也无法挑战彼此的错误行为，团队的“心理盔甲”被彻底击穿。最终结果： 飞机在失速状态下持续坠落，直至坠入大西洋，机上228人全部遇难。这是一个因技术小故障引发飞行员认知混乱，最终因复原力全面崩溃而导致灾难的典型案例。误判的代价：GE235自毁之路2015年2月4日，复兴航空一架ATR72-600型飞机执飞从台北飞往金门的GE235航班。起飞后不久，2号（右侧）发动机自动顺桨失效，机组误判错误，手动关闭了正常的1号（左侧）发动机，导致双发失效。飞机最终失控，撞击台北市南港区基隆河上的桥梁后坠毁，43人遇难。事件分析：飞机起飞后不久，2号发动机出现故障（传感器故障）。但机组，特别是机长，在突如其来的故障警告下，被焦虑和冲动所支配，跳过了所有受训的程序而是立即进行手动、无依据的操作，迅速且固执地将故障“锁定” 在了1号发动机上。这就导致整个机组几乎所有后续的注意力都被错误地集中在他们认为有问题的左发上。团队复原力的崩溃：此次事故中，副驾驶曾两次提出疑问，但这些疑问过于委婉、模糊、不坚决，而机长作为决策者，没有建立团队协作的氛围，甚至没有听到副驾驶的微弱质疑。他没有进行任务分配，而是独自陷入混乱的操作中。飞行员复原力因素在此次事故中不是“因素之一”，而是“核心因素”。它再次印证了航空业的一个共识：机械故障很少直接导致空难，真正致命的是机组对机械故障的错误反应。 飞行员复原力极致的典范2018年5月14日，川航3U8633航班在万米高空遭遇了民航史上罕见的“风挡玻璃爆裂脱落”特情。瞬间失压、-40℃的极寒、强风、噪声、设备失灵、副驾驶被吸出窗外……所有的不利因素叠加在一起，构成了彻头彻尾的“空中崩溃”。然而，在这场与死神的直接对话中，机长刘传健展现出了飞行员复原力的极限。在绝大多数系统都已失效的绝境下，他抓住了核心关键：飞机状态。他的眼睛死死盯住仅存的、最基本的飞行仪表，手动操纵飞机，防止了最致命的失控。在稳住飞机状态后，他进行了一系列的评估与决策：去哪——立即决定返航成都（而非更近但地形复杂的机场）。沟通——在无法进行无线电通讯的情况下，通过应答机代码“7700”向地面宣告遇险。分工——在副驾驶受伤、第二机长进入驾驶舱后，进行了有效的任务分配，将通讯和监控分配于二机长，自己则是继续负责操纵。每一个决策都精准、果断，完成了保持飞机状态、聚焦和判断、任务进行明确的分工，最后安全降落的奇迹。这生死6分钟，是一场关于飞行员复原力淋漓尽致的完美展示。如何提升飞行员的复原力上述案例深刻说明了复原力的核心价值，飞行员最需要训练的，不是在正常情况下的操作，而是在异常情况下，如何保持冷静、遵守基本原则、并进行有效团队协作的心理能力。在面对突如其来的特情时，飞行员个人的复原力体现在能否迅速从震惊中恢复，并建立起有效的处置循环。这个过程可以概括为以下四个关键步骤：我称之为“飞行员复原力的瞬间反应模型”或“突发状况下的四步自稳法则”。第一步：预期与演练（Pre-flight Anticipation）——事前的“心理预置”核心：飞行前的准备不仅是技术性的，更是心理性的。做法：在预先准备和直接准备期间，主动预想本次航班可能遇到的非正常情况，并在脑海中清晰地演练处置步骤。价值：这种“认知预演”为大脑建立了强大的神经回路。当意外真的发生时，它不再是“完全未知的惊吓”，而是转变为一个“部分熟悉的挑战”，能极大减少恐慌，缩短反应时间。这是复原力的预防性建设。第二步：FLY（飞行）——第一时间的“本能坚守”核心：无论发生什么，首先保证飞机的基本安全。这也是FAA、波音等推荐的基本操作原则。做法：1.操纵：通过仪表监控飞机的姿态和速度，优先人工操纵飞机建立稳定状态。2.导航：在控制好姿态后，通过ND确保安全的飞行航径，避开地形、天气等威胁。3.通讯：在前两者稳定后，再进行通讯联络。价值：这是应对特情的基石。它防止了飞行员在慌乱中“抓小放大”，避免了因忙于处理次要故障而导致主要状态失控的灾难性后果。所以请大家始终记住一点：先稳住，再解决。第三步：FOCUS（聚焦·判断）——中断恐慌的“认知重启”核心：在手动稳住飞机后，主动进行一场“认知重启”，从情绪反应切换到理性分析。做法：1.生理调节：有意识地进行一次深呼吸，打断身体的应激反应，强迫自己冷静下来；2.情境评估：大声喊出当前的偏差和问题，这不仅能清晰沟通，更能帮助自己确认现状，恢复情境意识。3.初步判断：快速思考：故障或特情有没有记忆项目？核心的风险是什么？价值：这一步是复原力的核心体现，它实现了从“被压力控制”到“主动控制局面”的关键转折。第四步：ACT（执行）——系统性的“问题解决”核心：在清晰判断的基础上，根据手册的指导来解决问题。做法：1.任务分配：明确责任分工（谁是PF，谁是PM），建立团队秩序。2.程序执行：按需证实并执行检查单，利用TEM（威胁与差错管理）模型管理当前状况。3.团队协作：机组成员充分沟通，交叉检查，共享情境意识，制定并执行应对计划。价值：将个人复原力转化为机组整体效能，确保处置动作准确、高效、可靠。总 结飞行员的复原力，从来都不是一种与生俱来的英雄特质，而是一套科学、可训练、可强化的专业素养。它深植于每一次航前对特情的“认知预演”，体现在遭遇突发时“先操纵、后处置”的本能坚守，成熟于从恐慌中“深呼吸、聚焦判断”的瞬间冷静，最终成就于与机组“明确分工、协同应对”的系统性解决。从川航3U8633史诗级备降的震撼案例，到因穿越复飞高度进而导致地形警告的反面教材，我们清晰地看到：复原力，正是“事故”与“故事”之间那道最关键的分水岭。它既是保障日常飞行安全无声的“压舱石”，也是危难时刻化身“超级英雄”。这份力量，源于个人日复一日对身心状态的严格管理，源于机组之间经年累月形成的信任与默契，更源于整个行业将“循证训练”提升到与“技术训练”同等重要的战略高度。最终，我们锻造复原力，不仅仅是为了应对手册上写明的故障条目，更是为了赋予每一位飞行员一种终极能力——在任何不可预知的逆境中，保持思维的秩序，守护生命的责任，直至引领飞机、乘客与自身，重返平安之地的能力。
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机组资源管理（CRM)--监控 作者：飞行技术管理部安宁随着科技的发展和航空新技术的应用，商用飞机的安全性和可靠性越来越高，商用航空系统已经成为目前世界上最安全的运输系统，事故率也达到有史以来的最低水平。尽管如此，目前的商用航空系统仍然做不到100%安全，一些不安全事件甚至事故依然时有发生。 案例1：2021年发生的印尼空难2021年1月9日，印尼航空SJY182航班，一架B737-500飞机，从雅加达起飞后，飞行员接通了A/P和A/T，离地2分钟左右，左侧油门杆在A/T接通的情况下逐渐收回，飞机左发推力N1减小至34%，右发推力保持在爬升推力N1 91.8%。此时机头下俯超过10°，左坡度超过45°。40秒后，飞机坠海失事。案例2：1992年桂林空难1992年11月24日，南方航空CZ3943航班，一架B737-300飞机，在向桂林机场正常进近过程中，飞机下降高度到2200米改平飞，理论上此时双发推力应该增加，但右发油门杆并没有移动，仍保持在慢车8°位，N1为35%，为维持飞机平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1达到88%。推力不对称必然会引起飞机的偏转，自动驾驶为了抑制偏转，指令向左压盘，随着左盘的持续增大，最后超出自动驾驶的修正能力，致使自动驾驶断开，这时机组只发现驾驶盘左偏，并没有监控到飞机的右坡度，于是人工压右盘进行修正。也正是这一动作使飞机的右坡度进一步增大，致使飞机失控，最终在阳朔县杨堤乡土岭村撞山，飞机粉碎性解体。下面的表格是两起空难的具体数据：通过上面这个表格我们可以发现，这两起空难事故惊人的相似。同样是737 classic飞机、同样是存在历史故障记录、同样是发生在飞行关键阶段、同样是推力不对称，更离奇的是当事飞行员都向相反的方向修正飞机的姿态！！！为什么？为什么当事飞行员都向相反的方向修正飞机姿态？调查组得出的结论是:在印尼空难中，飞行员应该有足够的时间发现推力不对称，并能够识别飞行轨迹的偏差。然而，飞行员并没有发现飞行参数异常，直到飞机进入复杂状态。这种未能识别异常的情况很有可能是飞行员的主动监控意识不足造成的。以上两起空难并不是偶然的，说明监控不足对飞行安全带来的负面影响由来已久。美国国家运输安全委员会（NTSB)认为：84%的重大航空事故是由于机组人员的失误造成的，其中监控不足是事故的直接原因或促成因素；国际民航组织（ICAO)认为：监控不足是50%的可控飞行发生地面事故的一个因素；美国飞行安全基金会认为：63%的进近和着陆事故涉及到监控和交叉检查不够充分；全球8000个航班的LOSA数据和IATA 2019年的安全报告也同时指出：飞行机组监控和交叉检查不足是影响航空安全的一个重要方面。既然监控对于保障飞行安全如此重要，为什么还会有监控不足的情况发生？或者说是什么影响了机组的有效监控呢？众所周知，监控包括将期望的状态与实际状态进行比较、识别偏差、提出解决方案、纠正偏差并在需要时及时进行干预。监控是一个过程，要想找到影响机组有效监控的原因，就必须首先了解监控过程中的信息处理流程。这张图是人脑对与监控流程有关的信息的一个处理模型，在飞行过程中，监控的触发总是由获取信息或是为满足决策的要求的目的来驱动，为了达到监控目标首先我们要启动相关的监控任务（例如非精密进近的监控任务），监控任务将选择性的关注特定的信息源（例如非精密进近时，我们要从PFD上获取高度信息，从VOR/DME显示上获取距离信息），这将刺激相应的感官通过感官存储传递反应（与监控有关的感官主要是视觉和听觉，但来自操纵装置的触觉输入也会影响监控任务，特别是在失速的情况下；同样，嗅觉和味觉可以在驾驶舱内出现任何烟雾时提醒飞行员，当然我们也会通过平衡器官在适当时机获取一定信息），大脑在工作记忆中感知感官反应，并通过储存在长期记忆中的知识（例如：非精密进近的要求或是标准）解释输入的内容。然后将处理后的输入与心智模型中的预期值或是期望进行对比进而生成我们的心智图片（比如说我们监控到的信息和我们长期记忆中非精密进近的要求不符合），之后你就有了一个当下的情景意识去做决策（例如：修正非精密进近的航经或是下降率等等），所以大家可以看到信息和过去的知识是如何交互形成了一种心智的图片来构成我们当下的情景意识。丧失情景意识有可能是因为没有监控到相关任务，没有进行选择性的关注，没有形成良好的心智图片，当然也有可能是你之前的心智模型有问题，比如说你之前学的知识不扎实，对于非精密进近本身就不理解，不知道怎么飞，当然就不可能有好的情景意识。最后通过沟通、修正动作再反馈到我们的监控目标和后续的监控任务，最后形成闭环。在这个过程中的很多环节受到我们人类天生局陷的影响。首先我们的注意力资源是有限的，信息处理过程中的工作记忆，决策，执行，反馈都会消耗注意力资源，注意力资源不足时就会出错。另外注意力特别容易受到干扰，大家应该都有过在执行检查单时受到外界干扰后忘记做到哪一步的经历。还有一点是我们人类天生就不善于监控不经常发生的事件，在外界环境几乎没有发生变化时，我们很难长时间保持注意力（例如你很难集中注意力去监控一壶凉水被烧开的全部过程）。另外我们的多感官同时接受信息能力是有限的，对视觉信息过于关注就有可能忽略听觉信息的刺激，同时大部分人的工作记忆容量只有7+/-2个，而涉及到记忆管制指令时，工作记忆极限大概是4个组合单位，存储时间也只有短短的30秒，而如果有压力或是疲劳的情况，记忆能力就会更差，存储时间就会更短。所以大家可以看出我们人类天生就伴有很大局限性的，在处理信息的过程中会因为各种各样的问题而出错，因此想要避免监控不足就要从以下5个方面入手：1.遵守SOP：SOP是民航企业中飞行员的操作指南，构成了安全操作的框架，SOP手册中规定的程序、喊话、交叉检查等等，目的就是提高飞行员对整个飞行运行轨迹的监控能力，比如空中改变飞行高度程序（SOP要求PF和PM都记录ATC的指令，PM去复诵指令，之后PM将ATC指令通报PF，PF确认指令后复诵高度，在MCP板调定高度值，报出米制和英尺，PM确认PF所调高度与指令高度一致，最后才是执行，这就起到一个交叉检查的作用）。另外通过遵守SOP，使机组成员对每一项任务有相同的心智模式，在此基础上使飞行员可以与其他任意机组放心的一起执行航班，提高工作负荷管理并保证安全操作。2.积极管理分心，保持警惕。什么情况会使我们分心呢？这就包括复杂的地形、危险的天气，CDU输入出现问题等等。所以一旦遇到类似情况就一定要保持警惕，提醒自己主动进行积极监控。3.在完成非飞行相关任务后，系统地恢复航径情景意识，以及当监控被阻碍时，提醒其他机组成员。比如乘务员进驾驶舱前就做好预案，谁来与之沟通，谁来监控飞机状态，并在沟通结束后恢复对飞机的监控或者生理原因离开驾驶舱回驾驶舱后的规定；在接近或穿越跑道时，如果有机组人员低头，就要及时提醒。4.与其他机组成员清晰地沟通偏差。当我们发现偏差时要清晰的说出来，共享心智模型，让其他机组成员也明确认识到出现的问题，可以结合PACE模型：probe寻求沟通（尝试理解对方的真实想法，搭建沟通桥梁），alert忠告提醒（客观线索、事实、提醒机长异常状况），challenge强烈质询（质疑当前策略的使用性，明确建议），emergency warning紧急警告（紧急警告关键和立即的危险）。5.如果飞行模式或飞机状态与预期不一致，及时进行干预。比如“730”事件，当时副驾驶其实已经发现偏差了，如果他能及时干预，及时执行复飞就很有可能避免这起事件的发生。除了以上5点之外，飞行员还要树立这样一种观念，每次飞行过程中针对航迹偏差来说存在着不同风险阶段，如果飞行员可以识别出这些受影响的阶段AOV (Areas of Vulnerability to Flight Path Deviation)，就可以计划性地规划工作负荷和管理分心，以便在这些受影响区域进行最大限度的监控。下图大体列出一次飞行的不同风险阶段，当然每次飞行的高、中、低三个风险阶段会根据具体运行环境各有不同，具体情况飞行员要根据自己当次的飞行环境具体而定。相同阶段也会因为运行情况的不同而存在不同程度的风险，比如：地面滑行阶段正常应该是高风险阶段，可只要机组人员停住飞机，设置停留刹车，就立刻变为一个低风险阶段。在高风险阶段，飞行员只有短暂时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.飞行员同时操控飞机并监控飞行航径。2.仪表扫视频率高采样率进行。3.负责监控的飞行员只执行强制性的次要任务。在中风险阶段，飞行员只有有限时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.飞行员同时负责监控飞行航径。2.扫描频率以较高采样率进行。3.负责监控的飞行员只执行无需消耗时间的次要任务。在低风险阶段，飞行员有时间去探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.至少有一个飞行员监控飞行航径。2.仪表扫视频率以正常的采样率进行。3.可以执行次要任务。至此，我们再次回顾2021年的印尼空难，当事机组在飞行过程中是否保持着有效监控呢？答案是否定的，首先事故发生在高AOV阶段，如果在此阶段机组的仪表扫视频率维持在高采样率时就不可能发现不了自动油门故障，如果机组在第一时间能发现自动油门故障的话，想避免这起空难是很容易的。其次，据资料显示，机组当时有可能受到天气的影响，进而产生分心，如果机组在飞行中保持警惕，积极管理分心，并在完成绕飞任务过程中坚持主动监控飞机状态，也不会发生这起空难。最后，机组在发生非预期的航空器状态后，没有进行有效干预，在不了解真实情况下盲目动作，最终机毁人亡。总之，有效的飞行员监控是预防事故与事故征候甚至从中改出的关键安全要素，同时监控也是机组用来提高威胁和差错管理的核心方法。航线运行安全审计（LOSA）数据显示，在监控和交叉检查中被评为“差”或“及格”的飞行机组犯错的概率是被评为“好”或“优秀”的机组的三倍，而一个意识到问题、遗漏或差错的机组肯定比一个没有意识到的机组更有可能处理这些问题，所以飞行员要认识到人类天生的缺陷,只有对这些不足进行有针对性的管理才能保障监控的有效性，也才能保障飞行的安全。参考文献：《有效提升航迹监控实践指南》《改进机组人员监控的指导材料》
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起飞，你准备好了吗？ 作者：飞行部十大队李新太起飞是航空器从跑道上开始滑跑，加速到抬前轮速度时抬前轮，并离地上升到距起飞表面35英尺高度（B-737），速度达到起飞安全速度的运动过程。飞机在起飞阶段飞行高度低，速度小，遇有特殊情况回旋余地很小，加以近地面常有低空风切变，因此飞行事故常见于起飞阶段。所谓的黑色11分钟就是指绝大多数（大概80%）的飞行事故发生在起飞阶段的三分钟和降落阶段的八分钟内。大家更多的对落地阶段分析研究，但事实上起飞擦机尾，偏出跑道，冲出跑道，起飞时单发失效甚至双发失效都曾不止一次的发生，所以你真的准备好起飞了吗？在公司飞行标准操作手册（简称SOP）中关于起飞的描述是这样的：确保在 60 海里/小时前调定了 N1，60 海里/小时后可以立即稍微增加推力以达到目标 N1，在驾驶杆上保持轻微顶杆，用方向舵脚蹬操纵方向舵将飞机保持在跑道中心线；速度在 40 到 60 海里/小时之间时方向舵开始生效。当大于滑行速度时，用方向舵脚蹬操纵可获得最大前轮转弯效应。不论是哪位飞行员起飞，V1 前机长应一只手保持在油门杆上，以便对中断起飞的情况快速反应，V1 之后，机长的手应离开油门杆。起飞滑跑过程中，PM 应监控发动机仪表以及空速指示并报告任何异常情况。80 海里/小时PM 应报告，PF 应核实他的空速指示一致。大于 80 海里/小时，松开顶杆力使驾驶杆回中。为了到达最佳的起飞和起始爬升性能，在 VR 开始柔和连续地抬轮至 15°俯仰姿态。做到这些就是完成好的起飞吗？我认为要实现安全的起飞，机组需要做的还有很多。一、好的起飞从飞行前充分准备开始机组对于飞机的选型是哪种？有没有办理保留？如果有保留对飞机的运行又有哪些影响？近期又做过哪些工作？可能会有什么问题？飞机以前出现过哪些问题？是否熟悉机场滑行道名称，进离场路线和限制，机场周边有哪些地形、空域对运行有影响？可能对运行造成影响的航行通告有哪些？机场的运行特点及出现过什么样的问题？你对于机组成员是否了解？经历多少？工作态度、工作能力怎样？以前的飞行中表现如何？起飞机场、航路、目的地机场乃至备降机场天气如何？趋势又怎样？对飞行运行有哪些影响？相应的限制标准是多少？这些都不是SOP里的，但是又都是对机组飞行特别是出现非正常情况时用得上的信息。在做航前准备时机组必须做到心中有数。案例1：2017年4月30日某机组驾机执行呼和浩特-济南航班，飞机离地瞬间仰角7.91度，后遭遇风切变，空速减小致使升力减小，飞机未能正常获取高度，机组持续带杆，无线电高度7英尺时飞机仰角增加至11.074度，造成飞机擦尾撬。案例2：2018 年1 月30日某机组驾机执飞太原-银川航班，因防滞刹车故障办理MEL保留，执行“O”程序，飞机到位后机务发现左外主轮轮胎爆破，事后调查机组未按照MEL “O”程序执行操作。二、飞行前的直接准备、启动前、滑行前机组有没有按照标准程序检查和校对按照SOP机组各有分工而又互为备份，对飞机各个系统的设置状态要做到万无一失。但实际航班中机组大多数时间都处于正常状态，经常做重复的动作与程序，机组有可能麻痹大意，对于不正确的设置视而不见。因此造成的不安全事件时有发生。案例3：2017年6月26日某机组驾机执行青岛-厦门航班，起飞滑跑过程中，因右侧飞行指引电门未接通导致无TO/GA方式，机组中断起飞。译码显示中断起飞时速度40节，最大速度48节。案例4：2005年8月14日太阳神航空522航班机务做完机舱加压测试后，忘记把增压方式选择器从人工模式变回自动模式，而飞行员也未检查到位，使得飞机在无增压情况下在高高度飞行，人员全部窒息而晕倒，飞机耗尽燃油坠毁。案例5：1996年秘鲁航空603航班机务做清洁时用胶带封闭了静压孔，机组航前检查疏忽大意，使飞机在所有静压孔被堵死的情况下起飞，造成机毁人亡的事故。 三、起飞简令是对于此次起飞情况的概述、预演和非正常的预案PF是否参照简令卡全面而又重点突出做出了起飞简令？机场、天气、飞机的设备状态和载重对飞机起飞的影响和应对的方法？其他机组成员是否对简令有不同意见、补充的信息或者不理解的内容？整个机组都应该认真的做或仔细的听起飞简令，使他在机组中起到她应有的作用？案例6：2012年3月26日某机组驾机执行北京-贵阳航班，推出开车时ATC给出指令起飞跑道由36R改为18L。机组将CDU的跑道和离场都修改了，而MCP板的航向未进行更改，起飞后接通航选就造成偏离。案例7：2017年10月29日某机组驾机执行昆明-济南航班，因性能限制实施APU工作情况下无发动机引气起飞。地面启动发动机后，副驾驶关闭了APU，机长未检查发现，起飞后高度10827英尺时，出现座舱高度警告，持续86秒。四、滑行过程是常被忽视的飞行关键阶段滑出过程短则3-5分钟，长则半个小时都是有可能的，在这个过程中机组不免会看到、听到或是想到些什么，那么机组是否能够按飞行关键阶段纪律执行？就人之常情而言，都难免会聊上两句，那么关键就在于机长对驾驶舱气氛的调节：聊的太过投入而丧失情景意识乃至滑行错忘漏，偏出滑行道或与其他设备发生冲突的事情都是发生过的；气氛太过紧张造成注意力凝滞也会造成视而不见、听而不闻、甚至知而不语，相关的的不安全后果在CRM的学习中都是学习过的！案例8：2017年5月17日某机组驾机执行太原-青岛航班，太原机场管制员指令沿A滑行，A8左转13号跑道外等待。但机组滑行过程中滑过A8，误入M拖机道，后使用拖车将飞机推出。案例9：2017年12月9日某航班在北京首都机场滑行时偏出跑道边线，需由拖车推离跑道。五、起飞加速阶段的特情应对起飞阶段飞机处于由低速加速到高速，由地面滑跑转为空中飞行状态，且多个系统处于极限状态。飞机不免会出现和遇到这样或者那样的问题，系统故障、鸟击、跑道入侵乃至轮胎爆破，发动机失效火警等极端危险的情况。机组对此又是否有足够的心理和技术上的准备？案例10：2009年1月15日全美航空1549航班起飞后一分钟左右遭遇鸟击，造成双发失去动力，萨利机长临危不乱、以高超技术成功迫降于哈德逊河上。案例11：2016年7月31日CA1661航班在起飞加油门的过程中发动机故障，机组果断中断起飞并实施了紧急撤离。 好的起飞是安全飞行的基础和良好开端，以上是我个人对于做好起飞的认识和思考，在此抛砖引玉。祝大家起安落妥！
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从黑天鹅预警到灰天鹅驯化—CRM在航空安全运行关键阶段的应用研究 作者：飞行部十一大队 严建军 赵乾宇摘要：民航作为交通运输部门的重要组成，所处的行业特点决定了其发生“黑天鹅”现象的指数要高于其他，因为“黑天鹅”现象的不可预测性，使得我们在听到它的时候感到有些无助，然而“黑天鹅”是可以预防的，借助分形理论，学者们对不确定性事件进行研究，这有助于提高我们预防“黑天鹅”现象的信心，使“黑天鹅”转变为“灰天鹅”，从而在识别过程中减轻恐慌。当然也不是所有的“黑天鹅”都可以预防，我们还需要增强应对“黑天鹅”的能力，从而减小它的影响力。“黑天鹅”是未知的未知，“灰天鹅”是已知的未知，就好比我们不知道天何时要下雨，但只要我们出门的时候观察天气现象并带好雨具就可以了。CRM能力就是我们手中的雨具，请妥善携带。关键词：黑天鹅 灰天鹅 CRM（机组资源管理）海因里希法则几年前某航飞机在某海滨机场降落时遭遇风切变，复飞后备降到附近机场后发现飞机前起落架的两个轮胎全部丢失，左侧发动机严重受损。事件虽然已过去多年，当我们再次拿出来复盘时依然能够感受到当时的惊心动魄.一：CRM在运行中的重要性。在这次事件中，飞行机组从进近到备降的整个过程中，出现过多次需要机组做出关键决策的节点。第一次是进近准备阶段，当时机组接收到的信息是天气状况良好，允许降落，于是机组决定进近，这一次的决定和往常几乎没有什么区别。然而在着陆过程中，飞机在低高度突然遇到风切变，这一次飞行机组决定在不利的条件下操作飞机落地，飞机重着陆后跳起，机组调整飞机姿态第二次接地，此时飞机姿态较小并以前轮先接地，大冲击力使得飞机前起落架的2个轮胎脱落，碎片吸入发动机致使发动机损坏。报告显示，机组在第二次接地3秒后选择复飞，复飞过程中伴随有擦机尾。然而险情并没有就此结束，复飞以后塔台通知机组“左发有火”，机组慌乱中错误地关闭了右侧发动机的油门杆，致使飞机动力不足触发失速警告。好在机组中立刻有人质疑了这一点，最后在塔台的再次证实下确认了是左边发动机受损了，随后机组重新调整推力并备降，后续的备降过程对于机组来说是可想而知的艰难，我们也能在想象的后续操作中感受到这个机组在多重故障影响下的操纵能力。上述事件不能说是“黑天鹅”，但至少可以称得上“灰天鹅”，最后在各方的努力下，飞机安全降落。我们知道“黑天鹅”的不可预测性，如果我们可以预测，那它就不能被称之为“黑天鹅”。是的，如果我们预测到第二天某地有地震，我们今天肯定就要撤离当地的所有人员，这样就可以大大降低损失了。不可预见性是“黑天鹅”的一个基本特征。然而“灰天鹅”是可以预测的，这就好比一棵树，我们无法预测它要具体要从哪个点发出枝丫，但我们至少可以预测到大概的区域。二：CRM能力应用的现状上述案例中，多个节点上都伴随着这样的预测的可能性，例如，在起始进近阶段，机长如果对执飞的机场气象条件熟悉的话，他就会知道这个海边机场的夏天通常在低高度气流的不稳定性是经常发生的。那么他就可以对此做充分的准备，比方说协同好机组一旦状态不稳定就执行复飞。这样一个简单的CRM或许可以规避后面我们看到的“灰天鹅”。在首次进近遇到风切变的第一反应时，机组未能果断复飞，决定操纵飞机落地使得风险明显地增加了。当飞机的第一次重着陆跳起后也是选择复飞的最后时机，然而机组再一次错过。飞机第二次接地严重受损的情况下机组选择了复飞，这确实可能不是最好的选择。复飞过程中错误地关闭了好发的油门杆，这时候CRM出现了，机组提出质疑，并再次联系管制员确认，塔台管制也提供了有效的帮助，机组最后关头纠正了错误。后续的飞行中机组无论在CRM能力上，还是在技术能力上都承载了巨大的挑战。可见，CRM能力是贯穿于整个运行始终的，而技术能力虽然是基础能力，但其运用的场景要远远少于CRM能力。在这样一个典型的例子中我们不能不说机组在备降过程中的技术能力是优秀的，然而正是因为之前CRM能力的应用来得太晚，以至于在后续的处理过程中我们几乎能看到机组所有核心胜任力的应用，当我们回顾这个过程时，仍为他们深感担忧。国际航空业，CRM发展至今早已走出驾驶舱，覆盖到整个民航业所有的岗位上。我们也急需跟上步伐，上述案例中的塔台管制员、签派员在机场天气状况的评估中并未发挥太多作用，事后我们了解到该机场没有配备可以探测到低空风切变的仪器。作为一个海边机场，这一点确实不应该。在这件事之后民航局也是建议该机场适当增加相关设备，而这一建议得来的代价有点高。民用航空领域运行环境复杂，涉及的专业技能岗位较多。现代化的分工虽然让生产的效率大大提高了，但同时也带来了另一个问题，就是跨行业的人才越来越少。由于各个岗位工作的特殊性，岗位间的流动性变差，以致如今我们的管制员很难知道运行时驾驶舱的状态。例如：在飞机准备推出并启动时，管制员往往会催促机组加快行动。此时驾驶舱也感到颇为无奈。毕竟，推出飞机这个环节并非由飞机驾驶舱直接参与，而是由机务人员和地面拖车司机共同完成的。尽管对管制员的迫切要求感到难以应对，但一般情况下，驾驶舱并未主动解释。其实我们都知道，这样的催促意义并不大，因为大家都是按照流程在做，催促甚至可能导致程序的错漏。在绝大多数情况下，飞行机组担任着CRM（机组资源管理）的核心角色。然而，要实现高效运作，多个部门及不同岗位之间的协同配合至关重要。此外，其他部门应对机组驾驶舱内的工作内容有所了解，而机组成员也应熟悉其他部门的工作流程。这便要求不同工作岗位之间保持常态化的交流与学习。然而，实际情况却是双方之间的沟通机会寥寥无几。一名机长可能飞了多年也从未登上过其运营基地的塔台。想起萨利机长在他的1549次航班上与副驾驶杰夫以及管制员帕特里克的默契，萨利告诉我们他与杰夫从未见过面，但他们都表示在执行航班前就已经通过各种途径了解对方。帕特里克则是一名经验丰富的管制员，他在收到机组的宣布特情后，很快为机组的处置做出了多种预测，并给予机组最大的帮助，在驾驶舱繁忙时没有过多地影响到机组的工作。当飞机触水后第一时间得到了救援。事后，萨利在自传里高度评价杰夫和帕特里克，之后他们也成为了终生的朋友。三：CRM有效开展的主要障碍当前对CRM的认知存在经验主义陷阱：过度依赖历史经验处理新问题。统计显示，民航特情处置中68%的决策失误源于不当经验迁移。这种认知偏差在新型航空器运行中尤为突出。借助团队的经验则可以将经验放大，这样在面对之前没有遇到过的问题时我们可以有所借鉴。但这样理解经验是片面的，今天的我们很难说在经历了很多过往以后变得更加适应了当前的环境，未来的环境变化可能远远超出了我们的设想，世界并不像我们想象的那样平均，事物的发展也并非规律与理性。过往的经验在解决阶段性问题的时候往往发挥着重要的作用，而在面对新情况时，或许经验可能会成为一个固化的枷锁。“黑天鹅”事件的发生不是经验主义能解释的，否则也不会无法预测。经验主义的危险性在于我们往往陷入经验主义的漩涡后却以为我们看清了事物的真相。例如：我们常常以人的平均寿命去衡量一个人年纪的大小，然而个人的寿命却取决于个体的健康状况，与平均寿命关系不大。我们通常认为中奖得来的500万与努力赚来的500万其价值是一样的，但事实并非如此。我们的足球总是考虑是学巴西还是学德国最后发现是我们自身出了问题，什么也没法学。海因里希法则告诉我们1件严重伤亡的事故背后有29件轻伤事故和300件不安全的事件。这样一个均值理论似乎给我们提供了预测“黑天鹅”事件发生的某种规律性。其实我们很容易就这样认为，每当发生不安全事件的时候我们就会惴惴不安，而没有不安全事件发生的时候就会放松警惕。事实上“黑天鹅”事件的事后可预测性也给这些理论派提供了成为“事后诸葛亮”的证据。然而基于均值理论的推测无法应用在极端维度的“黑天鹅”事件发生节点的预测上。“黑天鹅”的突然性与平均数值毫无关联，回想一下2001年发生在美国的极端主义袭击事件。其实是我们对这一法则的应用产生了谬误，了解分形几何学的人很容易发现，这些数字分布符合分形分布的特征即两个超出数的比率等于两个相应水平的比率的负幂指数次方。简单说就是伤事故发生的次数与相应的伤害程度是一个反比率的指数次方关系。当然海因里希提出这一法则时“分形几何之父”伯努瓦·曼德尔布罗才7岁。事实上，如果这样研究不确定事件的逻辑似乎又回到经验主义的怪圈，其实在研究这种不确定性关系时，这个指数是个变量，它和采样点的多少和内容都有关系。有时候它只是一个估计值。所以把它应用到确定性事件的预测上毫无意义。海因里希法希望告诉我们把主要的精力放在研究那些较少的严重事件上是多么的愚蠢，然而我们仍然乐此不疲。在训练中基于假设的非正常情况进行反复的训练，并将一些特情进行严格的固化训练，反复研究某一特情中的某一个处置动作是否合理，想想我们花了多少精力在埃塞航B737MAX空难事件后的针对性训练吧。某些看上去很花哨的技能，在实际运行中真的可以避免不安全事件的发生吗？反观我们的记录就会发现大多数不安全事件的发生几乎都不是发生在重大特情的处理上。而对于非正常情况的反复训练占用了岗位人员大量的精力和时间。另外这样的倾斜也会导致群体对于日常重复性工作行为重视程度的降低，不利于安全。这一点也是经验主义带我们进入的误区。我们自认为很重要的东西往往可能不那么重要，我们忽略的东西往往却比我们想象的重要。海因里希法则的提出时间是20世纪30年代，时值资本主义世界经济大萧条阶段。工业革命使得机器的生产力大幅提高，劳动力市场饱和，工人失业率猛增，这一法则受时代背景的影响可见一斑。海因里希认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而物的不安全状态又是由人引起的。把工业事故的责任完全归因于工人或许是时代背景的要求。时至今日，这一法则的影响仍然巨大，现代科技的高速发展以及国际化交流更加频繁，世界格局已是翻天覆地的变化，这些观点的时代适应性也发生了变化。四：CRM应用是预防和处置“黑天鹅”的关键现在我们越来越强调CRM训练的重要性了，但是我们的CRM训练却要从驾驶舱开始，因为之前我们从来就没有真正意义上重视过，而只是停留在理论学习上。CRM需要经验、需要体验，但不需要经验主义，CRM训练需要修正的经验。这样的训练很显然不能只在驾驶舱之内，它需要走出来，需要更多的人参与进来。或许真正意义上的CRM训练不是在严肃的模拟舱里，而是在一次研讨会上、一次愉悦的谈话中又或者在一次交流活动中，仅此而已。没有交流我们的经验就不会被修正。希望有一天我们能够打破圈子的界限、打破岗位的界限，让更多的人员和信息参与并融合到这样的训练当中。而不是关起门来相互观望。以737MAX危机为例，MCAS系统的设计缺陷暴露了多重认知局限。18年印尼狮航以及19年埃塞俄比亚航空的737MAX空难在事后都被证明在很大程度上是MCAS系统的缺陷导致的，这与这一机型未能对安全指标做出系统评估而快速投入市场有关。人们一开始对这一新机型的认知是停留在过去对737NG飞机的经验上。这其实就是我们常说的物的不安全状态，这一物的不安全状态来自飞机制造商，而不是直接驾驶飞机的飞行员。飞机制造商与航空公司隶属于不同板块的不同的国家，这也给归因归责带来了很大困难。2019年3月该飞机制造公司发布了该机型的停飞令并着手修复了该机型的软件系统，这一决定距离狮航空难过去已有半年之久。在原有机型上进行了大量改进以获得竞争优势，又不希望改变使用特性是问题的根源。这一做法却大大增加了飞行员的工作负荷。其实从飞行员的角度看，每当外部因素发生变化时就是对我们原有经验的考验。此处所述的外部因素包括环境、飞机以及管理等方面，然而这些外部因素本身不会无发声，或是选择性地保持沉默，再者，过往的经验可能使我们对其认知产生固化。接受更多的知识、经历更多的体验、开拓视野、获取一切可以获得的协助可以帮助我们提高认知、改变自我，这本质上就是CRM。“黑天鹅”无法预测，因为它存在于我们认知之外，就像737MAX的飞控系统变化引起的单一故障可以导致系统故障一样，飞行员并没有也无法提前认知到这一点，否则就不会出现“黑天鹅”。碰巧的是这些偶然事件就发生在起飞的关键阶段，几乎没有给他们判断处置的时间。1989年的“苏城空难”就不一样，在飞机失去所有液压操控的情况，机长海恩斯通过推力尽力控制飞机，并寻求乘客中一名飞行教员的帮助，他们争取了40分钟的时间练习了使用不对称油门控制飞机并迫降，挽救了机上多半人员的生命。这个案例也被誉为CRM的典范。他们利用了放大时间和空间，在40分钟时间内，通过交流体验了一种全新的飞行方法。最终将“黑天鹅”的影响降低到了最小。之后他们这个案例也被业界所借鉴，他们是1994年12月的菲律宾航空434号航班事故和2003年DHL货机的遇袭事件的机组。巧合的是DHL货机机长甘诺特在遇袭事件前不久刚和海恩斯在某研讨会上有过接触。无论是争取时间、获取帮助、体验特情下的飞机控制或是借鉴别人的经验这都是CRM能力的体现。这些似乎看不见的能力在关键时候的运用非常广泛。正是这些能力使我们能够将“黑天鹅”现象置于更广泛的视角进行审视。尽管我们无法预测其具体形态、发生时间和地点，但我们可以确定其发生范围，包括时间维度和空间维度。从而把它变为“灰天鹅”。从大的环境看，民航业确实属于“黑天鹅”现象的高发行业，想一下我国每年的道路交通事故引起几万人死亡，这一数字引起的恐慌效应被事故数量平均下来消化了。然而航空业却不一样，单次事故造成的损伤往往是我们难以接受的，正是因为这样的特殊性，才有了黑天鹅效应。这里我们可以得出一个结论，黑天鹅事件无法预测，但根据行业差异，其可能发生范围可以缩小。至于民航业界内部，此焦点进一步缩小至航线运行阶段。至此，我们或许能理解为何我们强调“五防”。正是由于这五个阶段属于高风险阶段，一旦发生问题就可能会造成很不利的影响，例如今年1月2日，发生在日本羽田机场的撞机事故，就是跑道入侵导致的。航空界六成以上的事故都发生在起飞和降落阶段，正是因为这样才有了将“3分钟的起飞爬升和7分钟的降落”称为“黑色10分钟”的说法。这10分钟也是“灰天鹅”出没的阶段。聚焦关键阶段，把握特殊因素。未来的训练将更加倾向于CRM训练，一个航班始于CRM，终于CRM。应对“黑天鹅”需要CRM，窥见“灰天鹅”更需要CRM。虽然我们无法预测“黑天鹅”，但我们已经可以窥见“灰天鹅”。当我们置身于“灰天鹅”影响的时候，就要采取有效的手段进行预防，这些手段包括情景意识、沟通、合作、管理，这就是CRM。CRM无处不在，它早已不是驾驶舱的专利，我们生活中处处都是CRM。 在现实生活中，优秀的机长们如海恩斯和甘诺特等人，都深知CRM（机组资源管理）的重要性。他们认为，无论是训练、飞行经历，还是阅读书籍、参加集体活动，都可以成为一次宝贵的CRM体验。这些体验并不局限于模拟器或驾驶舱，而是贯穿在日常生活和工作的方方面面。正如甘诺特机长在DHL货机事件后的反思：“真正的CRM不是应对手册的复述，而是重新定义可能性的勇气”。这种勇气源自持续的知识更新、系统的认知训练和开放的协作生态——这正是现代航空安全体系的韧性基石。正因如此，CRM的实施变得更加灵活，也更加容易被接受。机长们认为，这种随机性正是CRM的魅力所在，它能够帮助飞行员们在面对各种紧急情况时，更加从容不迫地应对。参考文献：［1］（美）切斯利.萨伦伯格 杰夫.扎斯洛 译者：杨元元 《最高职责》［Z］沈阳.万卷出版公司 2011年6月［2］（美）纳西姆·尼古拉斯·塔勒布/ 译者：万丹，刘宁《黑天鹅》［Z］中信出版集团 2019年6月［3］中国民航《运输航空飞行员技能全生命周期管理体系建设实施路线图》［Z］中国民用航空局 1.0版2020年12月［4］《机组成员职业作风养成规范》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月28日［5］《机组资源管理（CRM）训练指南》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月29日
