作者:运行风险控制中心 刘一斌
0引言
航行通告是针对航行有关设施、服务、程序等的设立、状况、变化以及涉及航行安全危险情况及其变化的通知,在航班运行风险管控中起着举足轻重的作用。正常情况下,飞行机组、管制员、签派员应针对航行通告,特别是涉及航行安全的重要信息,及时开展危险源识别,科学评估潜在运行风险,制定安全有效的管控措施,确保航班安全运行。航行通告用于危险源和运行风险的通知和提醒,作为运行风险管控中的一环,但若把发布航行通告作为管控风险的主要措施,甚至取代必要的安全隐患排查和治理,不但不能从根源上杜绝事故发生,反而会错失管控风险的最佳时机,削弱航行通告的安全价值。因此,有必要正确认识航行通告在运行风险管控中的作用,规范化使用航行通告,充分发挥其在运行风险管控中的价值,推动安全关口前移,确保航班安全运行。
1航行通告的使用现状
航行通告分为国际、国内和地区系列航行通告、雪情通告和火山通告。机场民用航空情报单位负责航行通告的接收、处理和发布,民用航空情报服务机构负责航行通告的收集整理、审核发布工作,其他任何单位和个人不得发布。通常情况下,航空情报员收集、整理、审核相关信息后,按照标准格式,通过航空固定通信网络发布。《民用航空情报工作规则》第八十七条对发布航行通告的二十五种情况及第八十八条对不得以航行通告形式发布的八种情况均作出了详细规定。
在日常工作中,涉及航路禁航、机场关闭、跑道关闭、不接收备降、导航设施降故障降级等内容的通告,对航班运行影响较大,潜在运行风险较高,是飞行机组、管制员和签派员最为关注的通告。针对禁航类航行通告,根据其影响区域、航路、高度、时间等要素,分析对航班的运行影响,针对性作出调整油量、更改航路、更改巡航高度、延误或取消航班等应对措施;针对机场关闭、跑道关闭、不接收备降类航行通告,结合其影响时段,评估其对空中和地面航班的影响并提前做出应对方案,同时做好空地协同;针对导航设施故障降级类航行通告,重点分析其对运行标准和飞行程序的影响,当评估影响起降标准和飞行操作时,注意提醒飞行机组提前做好相应准备。
除禁航类航行通告外,其他几类航行通告均涉及机场。现实情况下,各地机场情报部门受人员配备、业务水平、责任心等因素影响,通告质量参差不齐,容易给使用者造成一定困扰,比如机场关闭通告发布不及时导致的航班备降等。更重要的是,航空公司针对此类航行通告的风险管控多属于被动的事后管理,安全关口靠后,无法触及运行风险的根源。因此,若机场本身缺乏有效的风险预先管控和事故隐患提前治理,仅将识别的危险源和风险提醒以航行通告的形式下发,那么在安全关口后移的同时意味着运行风险的提高。
2航行通告在风险管控中的作用和问题
事故致因理论研究事故发生的根源,揭示了事故的起因、发展和结果,具有一定的普遍意义。事故致因理论将导致事故的原因分为基本原因、间接原因和直接原因,按照事故演化过程,认为三个原因依次发生和发展将导致事故发生。轨迹交叉论是事故致因理论的一种,该理论从物的因素和人的因素两个方面分析,认为物的不安全状态和人的不安全行为发生在同一时间和同一空间,将导致事故的发生(见图)。笔者认为,航行通告是针对航行安全的通知和提醒,在事故发生链条中处于基本原因的危险源阶段,发挥对物的不安全状态的警示作用,更多扮演“吹哨人”的角色。由于物的不安全状态和人的不安全行为相互影响且互为因果,即物的不安全状态可能诱发人的不安全行为,人的不安全行为可能加剧物的不安全状态。因此,航行通告的本身属性决定其仅可作为风险管理的一环,并不是缓解风险的最终措施,更不应作为风险管控的主要手段。只有采取切实有效的风险管控措施,切断事故发展的链条,才能从根本上管控风险,保障航班安全。下面,笔者以实际案例说明航行通告在运行风险管控中的作用。
某国际机场全向信标台始建于2014年,2014年11月3日完成投产校验,经半年多的试运行,于2015年5月28日正式开放使用。2020年8月30日在校验中心飞机完成飞行校验后,结论为:全向信标346度径向高度1800米等待程序距台25.5海里至27.5海里信号不可用,在该区域内信号强度超限。因机场标准仪表进场中某方向的等待程序在此信号不可用范围之内,程序使用受限。接到限用信息后,机场通信导航保障部检查设备各工作参数均正常,且空中信号除此区域外信号均正常。通过与周边部队沟通,得知在此区域海上有驻军,部队建设有多部雷达,分属不同的兵种,该区域电磁环境比较复杂。综合设备以及干扰情况的影响,机场决定暂停止等待程序的使用,并将受限情况发布航行通告,要求管制员全员培训,明确限用范围。
在上述案例中,由于全向信标台信号受限导致某个进场程序的等待程序不可用,经机场调查,受限原因无法排除,因此作出暂停使用等待程序的决定,并将受限情况发布了航行通告。依据《民用航空情报工作规则》,机场当局的做法似乎并无不妥,但按照事故致因理论,仅发布禁航通告并进行相应培训,此做法并未真正消除危险源,即未消除物的不安全状态,相关等待程序依旧处于病态运行中,一旦发生人的不安全行为,事故依然可能发生。
一般来讲,针对危险源,防止事故发生的安全技术有消除、限制和隔离等。消除危险源可以从根本上防止事故发生,但受实际条件限制,有些危险源不能被彻底根除,这时应设法限制或隔离危险源,降低其危害。这两种方法对管控措施要求严格,操作起来也更加复杂,还需注意衍生风险的发生。本案例中的危险源完全可以消除,从飞行程序设计的角度删除此等待程序,即消除物的不安全状态,将从根本上杜绝事故的发生。相关规章对此也有明确要求,如《民用机场飞行程序和运行最低标准管理规定》第二十条规定,当存在可能影响飞行程序执行和正常使用的情况,运输机场管理机构应当根据需要对飞行程序和运行最低标准进行评估,必要时进行修改和优化。由此可见,航行通告虽然在风险管控中扮演重要角色,但在实际运用中,应正确认识其在风险管控中的真正作用,切实采取风险隐患排查和治理,才能发挥它的最大价值。
3相关建议
按照事故致因理论的轨迹交叉论,事故按照“基本原因+间接原因+直接原因→事故”递进演化,其中基本原因是危险源,即物的不安全状态;间接原因和直接原因是物的不安全状态和人的不安全行为相互影响下的叠加状态。当两种状态在同一时空相遇,将导致事故发生。航行通告处于事故演化过程的基本原因阶段,仅对物的不安全状态进行通知和提醒,并没有实质性的缓解手段。根据防止事故发生的三种安全技术手段,消除危险源才能从根本上防止事故发生,应优先考虑,只有受条件限制时再采用限制、隔离危险源的管控措施。因此,在实际安全生产中,只有正确认识航行通告在风险管控中的作用,提升主动消除危险源和管控风险的意识,才能充分发挥航行通告的安全价值,提升航行通告在运行风险管控中的作用。
对机场而言,当存在物的不安全状态时,机场当局应首先考虑采取消除危险源的管控措施,在危险源消除前可采取限制或隔离措施,辅助以发布航行告作为风险管控的过渡手段。对局方而言,虽然《民用航空情报工作规则》规定了发布航行通告和不得以航行通告形式发布的具体情况,但缺少从风险管控的角度对航行通告的内容和时限作出明确规定和要求,建议从风险管控的角度出台相关规定,如在可消除危险源的情况下,禁止发布不必要的航行通告或限制航行通告的发布时限,进一步规范航行通告的发布条件,进而推动机场主动采取消除危险源的管控措施。对管制而言,应充分认识物的不安全状态作为事故发生的基本条件,明确仅仅依靠培训和提醒,并不能保证杜绝事故的发生,如条件允许,管制单位应督促机场当局尽快消除危险源,切断事故链,从根本上防止事故发生。对航空公司而言,作为航行通告的服务对象和主要使用者,在被动风险防控的基础上,应主动沟通协调机场,了解航行通告的发布背景和详细信息,制定切实有效的管控措施,加强签派员对飞行机组的放行前讲解,提高飞行机组的情景意识。
本文已发表在《航空安全》杂志2021年第4期。
版权属于:
spot
作品采用:
《
署名-非商业性使用-相同方式共享 4.0 国际 (CC BY-NC-SA 4.0)
》许可协议授权
评论 (0)