关键词：CRM、LOSA、TEM、ICAO、FAA
一、引言
在737机队的日常运行中，威胁与差错几乎无处不在：繁忙终端区的ATC指令变更、天气突变、MEL限制、高能量进近、自动化模式混淆……这些都考验着机组的程序执行、决策与CRM能力。传统检查能捕捉“飞机做了什么”，却难以完整呈现“机组为什么这样做、如何管理威胁”。Line Operations Safety Audit（LOSA，航线运行安全审计）正是为此而生的主动安全工具。
本文基于ICAO Doc 9803、FAA AC 120-90、档案及欧美公开研究，结合737典型运行场景，分析LOSA的设计合理性、欧美使用现状，以及其在国内公司落地后能否真正暴露飞行员不足，并为安全文化与作风建设提供启示。
二、LOSA的设计逻辑与合理性
LOSA由美国得克萨斯大学与Continental Airlines在20世纪90年代共同开发，FAA资助，后被ICAO在Doc 9803中正式采纳，FAA以AC 120-90给出操作指南。其核心是威胁与差错管理（TEM）框架：
威胁（Threat）：机组无法直接控制、增加运行复杂度的外部或组织事件（天气、ATC、MEL、运行压力等）。
差错（Error）：机组偏离预期或SOP的行为（程序性、沟通、处理、故意不遵守等）。
不期望飞机状态（UAS）：由机组行为导致的安全裕度明显降低状态（不稳定进近、构型错误、速度偏差等）。
观察员在正常商业航班跳座上，用标准化表格记录威胁如何被识别与管理、差错如何产生与捕获、UAS如何形成与恢复。
关键是十大操作特征：
正常运行中的同行观测、匿名非惩罚、自愿参与、可信校准观察员、管理与工会联合支持、基于TEM的系统工具、安全数据存储、数据验证圆桌、数据驱动改进目标、结果反馈一线。
设计合理性在于：它捕捉的是“没人盯着时的真实表现”，而非检查时的“天使行为”。国际数据反复证明，故意不遵守SOP的航班，后续无意差错与UAS发生率显著升高（可翻2–3倍）。LOSA既暴露问题，也记录优秀表现，为训练提供正面范本，与FOQA（参数“发生了什么”）和自愿报告（机组“认为有问题”）形成互补。
三、欧美当前使用情况：仍在活跃应用
LOSA并非强制要求，但欧美成熟航司仍将其视为SMS主动危害识别的重要工具。
国际航司如何运行LOSA：观察员身份、暴露问题细节与具体例子
国际成熟航司运行LOSA时，严格遵守“同行观测、非检查、非惩罚”原则，观察员身份和执行方式与国内常见“检查员观察”有明显区别。以下基于FAA AC 120-90、ICAO Doc 9803公开资料整理。
1.观察员身份：以航线飞行员为主，检查员只是少数
2.国际标准（FAA AC 120-90）明确要求：
大多数观察员必须是本航司现役航线飞行员（peer-to-peer），而不是专职检查员或质控人员。目的是降低“被检查”的心理压力，尽量捕捉真实日常表现。
检查员、教员、安全专家可以参与，但通常只占少数。
约10–20%可以是外部观察员（其他航司有经验的LOSA观察员或UT/LOSA Collaborative专家），用于校准和发现“内部人看不出的系统问题”。
观察员需经过正式培训与校准（通常2天以上，含视频练习、inter-rater可靠性测试），不是随便派检查员上去。
观察员以“乘客/额外观察员”身份上机，不是机组成员，不干预运行（除非出现紧急安全威胁）。
机组有权拒绝观察；数据完全去标识（不记姓名、航班号、日期），只用于系统分析。
2.如何暴露问题的细节
观察过程：
观察员提前几天联系机组，说明目的，确认自愿。
从推出前到关车全程“像墙上的苍蝇”一样安静观察，只做简短笔记，事后再详细填写TEM表格（威胁、差错、UAS、管理方式、优秀表现）。
重点记录：威胁是否被识别、差错是否被捕获、是否出现不稳定进近等UAS、故意不遵守SOP的情况、CRM表现等。
数据先到第三方或安全部门去标识，再经“数据验证圆桌”会议确认编码一致性，最后形成系统级报告，反馈给训练、程序和一线。
暴露的不是“个人扣分”，而是系统趋势：例如某类威胁管理成功率低、某阶段差错高发、SOP本身模糊导致执行不一等。
3.主要挑战与局限：
成本与资源：需要训练并校准足够观察员（通常为资深/退休飞行员）、数百次观测才能有统计意义、数据验证与分析周期长。
信任是生死线：一旦数据被用于惩罚，项目即崩溃。必须有强有力的“无处罚协议”和工会/一线信任。
观察员校准：若编码不一致，数据无效。国际经验强调必须做 inter-rater reliability 校准。
“霍桑效应”残留：即使非惩罚，机组仍可能表现稍好，但比检查飞行真实得多。
在严格遵守十大特征的前提下，可行性较高；若做成“变相检查”，则几乎无价值
4.具体例子
美联航（United Airlines）的LOSA运行情况（近年公开信息）
美联航目前运行的是连续型LOSA（Continuous LOSA），而不是一次性快照。这是近年来国际大型航司较常见的做法，能持续收集数据、及时发现问题。
基本运行方式（来自2025年美联航向NTSB的正式书面回复）
覆盖机队：所有机队都参与，明确包括B-737、B-757、B-767、A319/A320/A321、B-777、B-787。
观测频率：平均每月约63次LOSA观测，覆盖不同机型和航线，力求代表整体运行。
观察员身份：由经过专门LOSA方法培训的现役、合格的美联航航线飞行员担任（current and qualified United line pilots）。
这是典型的“peer-to-peer”（同行对同行），不是专职检查员主导。
性质：自愿参与（机组可拒绝）、去标识、非惩罚性。观察员坐跳座收集威胁与差错管理（TEM）数据，不对机组做讲评（no debrief）。
管理：由Flight Operations Quality Control部门的Manager与LOSA Coordinator共同管理。2025年7月组织架构调整后，汇报线更清晰。
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