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从黑天鹅预警到灰天鹅驯化—CRM在航空安全运行关键阶段的应用研究 作者：飞行部十一大队 严建军 赵乾宇摘要：民航作为交通运输部门的重要组成，所处的行业特点决定了其发生“黑天鹅”现象的指数要高于其他，因为“黑天鹅”现象的不可预测性，使得我们在听到它的时候感到有些无助，然而“黑天鹅”是可以预防的，借助分形理论，学者们对不确定性事件进行研究，这有助于提高我们预防“黑天鹅”现象的信心，使“黑天鹅”转变为“灰天鹅”，从而在识别过程中减轻恐慌。当然也不是所有的“黑天鹅”都可以预防，我们还需要增强应对“黑天鹅”的能力，从而减小它的影响力。“黑天鹅”是未知的未知，“灰天鹅”是已知的未知，就好比我们不知道天何时要下雨，但只要我们出门的时候观察天气现象并带好雨具就可以了。CRM能力就是我们手中的雨具，请妥善携带。关键词：黑天鹅 灰天鹅 CRM（机组资源管理）海因里希法则几年前某航飞机在某海滨机场降落时遭遇风切变，复飞后备降到附近机场后发现飞机前起落架的两个轮胎全部丢失，左侧发动机严重受损。事件虽然已过去多年，当我们再次拿出来复盘时依然能够感受到当时的惊心动魄.一：CRM在运行中的重要性。在这次事件中，飞行机组从进近到备降的整个过程中，出现过多次需要机组做出关键决策的节点。第一次是进近准备阶段，当时机组接收到的信息是天气状况良好，允许降落，于是机组决定进近，这一次的决定和往常几乎没有什么区别。然而在着陆过程中，飞机在低高度突然遇到风切变，这一次飞行机组决定在不利的条件下操作飞机落地，飞机重着陆后跳起，机组调整飞机姿态第二次接地，此时飞机姿态较小并以前轮先接地，大冲击力使得飞机前起落架的2个轮胎脱落，碎片吸入发动机致使发动机损坏。报告显示，机组在第二次接地3秒后选择复飞，复飞过程中伴随有擦机尾。然而险情并没有就此结束，复飞以后塔台通知机组“左发有火”，机组慌乱中错误地关闭了右侧发动机的油门杆，致使飞机动力不足触发失速警告。好在机组中立刻有人质疑了这一点，最后在塔台的再次证实下确认了是左边发动机受损了，随后机组重新调整推力并备降，后续的备降过程对于机组来说是可想而知的艰难，我们也能在想象的后续操作中感受到这个机组在多重故障影响下的操纵能力。上述事件不能说是“黑天鹅”，但至少可以称得上“灰天鹅”，最后在各方的努力下，飞机安全降落。我们知道“黑天鹅”的不可预测性，如果我们可以预测，那它就不能被称之为“黑天鹅”。是的，如果我们预测到第二天某地有地震，我们今天肯定就要撤离当地的所有人员，这样就可以大大降低损失了。不可预见性是“黑天鹅”的一个基本特征。然而“灰天鹅”是可以预测的，这就好比一棵树，我们无法预测它要具体要从哪个点发出枝丫，但我们至少可以预测到大概的区域。二：CRM能力应用的现状上述案例中，多个节点上都伴随着这样的预测的可能性，例如，在起始进近阶段，机长如果对执飞的机场气象条件熟悉的话，他就会知道这个海边机场的夏天通常在低高度气流的不稳定性是经常发生的。那么他就可以对此做充分的准备，比方说协同好机组一旦状态不稳定就执行复飞。这样一个简单的CRM或许可以规避后面我们看到的“灰天鹅”。在首次进近遇到风切变的第一反应时，机组未能果断复飞，决定操纵飞机落地使得风险明显地增加了。当飞机的第一次重着陆跳起后也是选择复飞的最后时机，然而机组再一次错过。飞机第二次接地严重受损的情况下机组选择了复飞，这确实可能不是最好的选择。复飞过程中错误地关闭了好发的油门杆，这时候CRM出现了，机组提出质疑，并再次联系管制员确认，塔台管制也提供了有效的帮助，机组最后关头纠正了错误。后续的飞行中机组无论在CRM能力上，还是在技术能力上都承载了巨大的挑战。可见，CRM能力是贯穿于整个运行始终的，而技术能力虽然是基础能力，但其运用的场景要远远少于CRM能力。在这样一个典型的例子中我们不能不说机组在备降过程中的技术能力是优秀的，然而正是因为之前CRM能力的应用来得太晚，以至于在后续的处理过程中我们几乎能看到机组所有核心胜任力的应用，当我们回顾这个过程时，仍为他们深感担忧。国际航空业，CRM发展至今早已走出驾驶舱，覆盖到整个民航业所有的岗位上。我们也急需跟上步伐，上述案例中的塔台管制员、签派员在机场天气状况的评估中并未发挥太多作用，事后我们了解到该机场没有配备可以探测到低空风切变的仪器。作为一个海边机场，这一点确实不应该。在这件事之后民航局也是建议该机场适当增加相关设备，而这一建议得来的代价有点高。民用航空领域运行环境复杂，涉及的专业技能岗位较多。现代化的分工虽然让生产的效率大大提高了，但同时也带来了另一个问题，就是跨行业的人才越来越少。由于各个岗位工作的特殊性，岗位间的流动性变差，以致如今我们的管制员很难知道运行时驾驶舱的状态。例如：在飞机准备推出并启动时，管制员往往会催促机组加快行动。此时驾驶舱也感到颇为无奈。毕竟，推出飞机这个环节并非由飞机驾驶舱直接参与，而是由机务人员和地面拖车司机共同完成的。尽管对管制员的迫切要求感到难以应对，但一般情况下，驾驶舱并未主动解释。其实我们都知道，这样的催促意义并不大，因为大家都是按照流程在做，催促甚至可能导致程序的错漏。在绝大多数情况下，飞行机组担任着CRM（机组资源管理）的核心角色。然而，要实现高效运作，多个部门及不同岗位之间的协同配合至关重要。此外，其他部门应对机组驾驶舱内的工作内容有所了解，而机组成员也应熟悉其他部门的工作流程。这便要求不同工作岗位之间保持常态化的交流与学习。然而，实际情况却是双方之间的沟通机会寥寥无几。一名机长可能飞了多年也从未登上过其运营基地的塔台。想起萨利机长在他的1549次航班上与副驾驶杰夫以及管制员帕特里克的默契，萨利告诉我们他与杰夫从未见过面，但他们都表示在执行航班前就已经通过各种途径了解对方。帕特里克则是一名经验丰富的管制员，他在收到机组的宣布特情后，很快为机组的处置做出了多种预测，并给予机组最大的帮助，在驾驶舱繁忙时没有过多地影响到机组的工作。当飞机触水后第一时间得到了救援。事后，萨利在自传里高度评价杰夫和帕特里克，之后他们也成为了终生的朋友。三：CRM有效开展的主要障碍当前对CRM的认知存在经验主义陷阱：过度依赖历史经验处理新问题。统计显示，民航特情处置中68%的决策失误源于不当经验迁移。这种认知偏差在新型航空器运行中尤为突出。借助团队的经验则可以将经验放大，这样在面对之前没有遇到过的问题时我们可以有所借鉴。但这样理解经验是片面的，今天的我们很难说在经历了很多过往以后变得更加适应了当前的环境，未来的环境变化可能远远超出了我们的设想，世界并不像我们想象的那样平均，事物的发展也并非规律与理性。过往的经验在解决阶段性问题的时候往往发挥着重要的作用，而在面对新情况时，或许经验可能会成为一个固化的枷锁。“黑天鹅”事件的发生不是经验主义能解释的，否则也不会无法预测。经验主义的危险性在于我们往往陷入经验主义的漩涡后却以为我们看清了事物的真相。例如：我们常常以人的平均寿命去衡量一个人年纪的大小，然而个人的寿命却取决于个体的健康状况，与平均寿命关系不大。我们通常认为中奖得来的500万与努力赚来的500万其价值是一样的，但事实并非如此。我们的足球总是考虑是学巴西还是学德国最后发现是我们自身出了问题，什么也没法学。海因里希法则告诉我们1件严重伤亡的事故背后有29件轻伤事故和300件不安全的事件。这样一个均值理论似乎给我们提供了预测“黑天鹅”事件发生的某种规律性。其实我们很容易就这样认为，每当发生不安全事件的时候我们就会惴惴不安，而没有不安全事件发生的时候就会放松警惕。事实上“黑天鹅”事件的事后可预测性也给这些理论派提供了成为“事后诸葛亮”的证据。然而基于均值理论的推测无法应用在极端维度的“黑天鹅”事件发生节点的预测上。“黑天鹅”的突然性与平均数值毫无关联，回想一下2001年发生在美国的极端主义袭击事件。其实是我们对这一法则的应用产生了谬误，了解分形几何学的人很容易发现，这些数字分布符合分形分布的特征即两个超出数的比率等于两个相应水平的比率的负幂指数次方。简单说就是伤事故发生的次数与相应的伤害程度是一个反比率的指数次方关系。当然海因里希提出这一法则时“分形几何之父”伯努瓦·曼德尔布罗才7岁。事实上，如果这样研究不确定事件的逻辑似乎又回到经验主义的怪圈，其实在研究这种不确定性关系时，这个指数是个变量，它和采样点的多少和内容都有关系。有时候它只是一个估计值。所以把它应用到确定性事件的预测上毫无意义。海因里希法希望告诉我们把主要的精力放在研究那些较少的严重事件上是多么的愚蠢，然而我们仍然乐此不疲。在训练中基于假设的非正常情况进行反复的训练，并将一些特情进行严格的固化训练，反复研究某一特情中的某一个处置动作是否合理，想想我们花了多少精力在埃塞航B737MAX空难事件后的针对性训练吧。某些看上去很花哨的技能，在实际运行中真的可以避免不安全事件的发生吗？反观我们的记录就会发现大多数不安全事件的发生几乎都不是发生在重大特情的处理上。而对于非正常情况的反复训练占用了岗位人员大量的精力和时间。另外这样的倾斜也会导致群体对于日常重复性工作行为重视程度的降低，不利于安全。这一点也是经验主义带我们进入的误区。我们自认为很重要的东西往往可能不那么重要，我们忽略的东西往往却比我们想象的重要。海因里希法则的提出时间是20世纪30年代，时值资本主义世界经济大萧条阶段。工业革命使得机器的生产力大幅提高，劳动力市场饱和，工人失业率猛增，这一法则受时代背景的影响可见一斑。海因里希认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而物的不安全状态又是由人引起的。把工业事故的责任完全归因于工人或许是时代背景的要求。时至今日，这一法则的影响仍然巨大，现代科技的高速发展以及国际化交流更加频繁，世界格局已是翻天覆地的变化，这些观点的时代适应性也发生了变化。四：CRM应用是预防和处置“黑天鹅”的关键现在我们越来越强调CRM训练的重要性了，但是我们的CRM训练却要从驾驶舱开始，因为之前我们从来就没有真正意义上重视过，而只是停留在理论学习上。CRM需要经验、需要体验，但不需要经验主义，CRM训练需要修正的经验。这样的训练很显然不能只在驾驶舱之内，它需要走出来，需要更多的人参与进来。或许真正意义上的CRM训练不是在严肃的模拟舱里，而是在一次研讨会上、一次愉悦的谈话中又或者在一次交流活动中，仅此而已。没有交流我们的经验就不会被修正。希望有一天我们能够打破圈子的界限、打破岗位的界限，让更多的人员和信息参与并融合到这样的训练当中。而不是关起门来相互观望。以737MAX危机为例，MCAS系统的设计缺陷暴露了多重认知局限。18年印尼狮航以及19年埃塞俄比亚航空的737MAX空难在事后都被证明在很大程度上是MCAS系统的缺陷导致的，这与这一机型未能对安全指标做出系统评估而快速投入市场有关。人们一开始对这一新机型的认知是停留在过去对737NG飞机的经验上。这其实就是我们常说的物的不安全状态，这一物的不安全状态来自飞机制造商，而不是直接驾驶飞机的飞行员。飞机制造商与航空公司隶属于不同板块的不同的国家，这也给归因归责带来了很大困难。2019年3月该飞机制造公司发布了该机型的停飞令并着手修复了该机型的软件系统，这一决定距离狮航空难过去已有半年之久。在原有机型上进行了大量改进以获得竞争优势，又不希望改变使用特性是问题的根源。这一做法却大大增加了飞行员的工作负荷。其实从飞行员的角度看，每当外部因素发生变化时就是对我们原有经验的考验。此处所述的外部因素包括环境、飞机以及管理等方面，然而这些外部因素本身不会无发声，或是选择性地保持沉默，再者，过往的经验可能使我们对其认知产生固化。接受更多的知识、经历更多的体验、开拓视野、获取一切可以获得的协助可以帮助我们提高认知、改变自我，这本质上就是CRM。“黑天鹅”无法预测，因为它存在于我们认知之外，就像737MAX的飞控系统变化引起的单一故障可以导致系统故障一样，飞行员并没有也无法提前认知到这一点，否则就不会出现“黑天鹅”。碰巧的是这些偶然事件就发生在起飞的关键阶段，几乎没有给他们判断处置的时间。1989年的“苏城空难”就不一样，在飞机失去所有液压操控的情况，机长海恩斯通过推力尽力控制飞机，并寻求乘客中一名飞行教员的帮助，他们争取了40分钟的时间练习了使用不对称油门控制飞机并迫降，挽救了机上多半人员的生命。这个案例也被誉为CRM的典范。他们利用了放大时间和空间，在40分钟时间内，通过交流体验了一种全新的飞行方法。最终将“黑天鹅”的影响降低到了最小。之后他们这个案例也被业界所借鉴，他们是1994年12月的菲律宾航空434号航班事故和2003年DHL货机的遇袭事件的机组。巧合的是DHL货机机长甘诺特在遇袭事件前不久刚和海恩斯在某研讨会上有过接触。无论是争取时间、获取帮助、体验特情下的飞机控制或是借鉴别人的经验这都是CRM能力的体现。这些似乎看不见的能力在关键时候的运用非常广泛。正是这些能力使我们能够将“黑天鹅”现象置于更广泛的视角进行审视。尽管我们无法预测其具体形态、发生时间和地点，但我们可以确定其发生范围，包括时间维度和空间维度。从而把它变为“灰天鹅”。从大的环境看，民航业确实属于“黑天鹅”现象的高发行业，想一下我国每年的道路交通事故引起几万人死亡，这一数字引起的恐慌效应被事故数量平均下来消化了。然而航空业却不一样，单次事故造成的损伤往往是我们难以接受的，正是因为这样的特殊性，才有了黑天鹅效应。这里我们可以得出一个结论，黑天鹅事件无法预测，但根据行业差异，其可能发生范围可以缩小。至于民航业界内部，此焦点进一步缩小至航线运行阶段。至此，我们或许能理解为何我们强调“五防”。正是由于这五个阶段属于高风险阶段，一旦发生问题就可能会造成很不利的影响，例如今年1月2日，发生在日本羽田机场的撞机事故，就是跑道入侵导致的。航空界六成以上的事故都发生在起飞和降落阶段，正是因为这样才有了将“3分钟的起飞爬升和7分钟的降落”称为“黑色10分钟”的说法。这10分钟也是“灰天鹅”出没的阶段。聚焦关键阶段，把握特殊因素。未来的训练将更加倾向于CRM训练，一个航班始于CRM，终于CRM。应对“黑天鹅”需要CRM，窥见“灰天鹅”更需要CRM。虽然我们无法预测“黑天鹅”，但我们已经可以窥见“灰天鹅”。当我们置身于“灰天鹅”影响的时候，就要采取有效的手段进行预防，这些手段包括情景意识、沟通、合作、管理，这就是CRM。CRM无处不在，它早已不是驾驶舱的专利，我们生活中处处都是CRM。 在现实生活中，优秀的机长们如海恩斯和甘诺特等人，都深知CRM（机组资源管理）的重要性。他们认为，无论是训练、飞行经历，还是阅读书籍、参加集体活动，都可以成为一次宝贵的CRM体验。这些体验并不局限于模拟器或驾驶舱，而是贯穿在日常生活和工作的方方面面。正如甘诺特机长在DHL货机事件后的反思：“真正的CRM不是应对手册的复述，而是重新定义可能性的勇气”。这种勇气源自持续的知识更新、系统的认知训练和开放的协作生态——这正是现代航空安全体系的韧性基石。正因如此，CRM的实施变得更加灵活，也更加容易被接受。机长们认为，这种随机性正是CRM的魅力所在，它能够帮助飞行员们在面对各种紧急情况时，更加从容不迫地应对。参考文献：［1］（美）切斯利.萨伦伯格 杰夫.扎斯洛 译者：杨元元 《最高职责》［Z］沈阳.万卷出版公司 2011年6月［2］（美）纳西姆·尼古拉斯·塔勒布/ 译者：万丹，刘宁《黑天鹅》［Z］中信出版集团 2019年6月［3］中国民航《运输航空飞行员技能全生命周期管理体系建设实施路线图》［Z］中国民用航空局 1.0版2020年12月［4］《机组成员职业作风养成规范》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月28日［5］《机组资源管理（CRM）训练指南》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月29日 -
HUD在非精密进近中的应用 作者：飞行部十大队李新太背景：随着ILS的普及，机组对VOR、NDB等难免生疏，再加上近几年逐渐推广的RNP APCH，非精密进近、类精密进近成了超标、超限，甚至触发事故征候的重灾区。HUD做为低能见度运行的神器，应用场景越来越多，为“硬核山航”提供了可靠的助力，取得了良好的经济效益和社会效益。但HUD在非精密进近、类精密进近和目视进近中的应用却鲜有提及，这严重制约了它在保障安全方面发挥应有的作用。那么HUD都能在哪些阶段为非精密进近、类精密进近和目视飞行的飞行安全提供帮助呢？我认为至少有以下三个阶段。一、在非精密进近、类精密进近的不可见阶段，机组根据仪表的指示在大脑中构建飞机的空间位置来控制飞机，而在这种低能见、缺少目视参考的情况下，飞行员很可能会出现运动错觉。此时机组使用HUD无须低头就可以察看所需飞行参数和模拟的天地线，即可知道飞机的姿态、数据、趋势又能及时观察一些模拟环境信息和现实环境信息，可有效增强机组的情景意识，有助于实施稳定进近。特别是边缘天气时，机组稳定保持好飞行参数的同时也能及时观察外界，判断是否建立能见，从而提高边缘天气时能见的可能性、进近的稳定性。二、非精密进近、类精密进近的可见阶段或目视进近，尤其是在低能见度、低温天气、高温天气、大风乱流等环境因素对飞机轨迹和状态有明显影响的情况下，再加上现在的机组目视人工轨迹控制能力较老一辈是有一定程度的下降，而社会和行业对于安全的需求是不断提高的。先进的设备无疑是有力助力！使用该设备机组从HUD上的下滑道基准线、飞行轨迹符号、速度误差带和飞行轨迹加速度等就能判断出飞机的轨迹是否正确，飞机的趋势是否合理，从而排除由于程序设计、温度、风等因素造成的轨迹偏差与错觉。在机组经验不足或疲劳造成的精力不足时，HUD的使用能够给机组提供可靠的帮助！三、着陆拉平阶段，机组的视线当然是要逐渐转移至跑道远端或直接放在跑道的远端，控制飞机轨迹逐渐接近跑道。但是在低能见度的情况或机组过度紧张时，视线很有可能放不出去，从而诱发重着陆或海豚跳，甚至触发更严重的不安全事件。如果机组能够参考HUD上的飞机轨迹信息，着陆的方向和下沉就能得到更有效的控制。当机组想要知道现在姿态具体是多少时，机组不用低头看PFD只需要改变一下视线的焦点就能在HUD上轻松实现。和很多新技术的应用不一样，HUD的普及并不是要取代谁，它能够帮助我们在原有技术的基础上提高保障安全的能力。HUD除了提供低能见度运行的提升，还可以在风挡视线受限（如鸟击、风挡碎裂等）、驾驶舱烟雾等不利情况时发挥意想不到的作用。当然我们对于HUD的使用也有其难点，那就是视线焦点的转换，刚开始使用HUD，很容易发生死盯HUD指引的现象，这对于没有拉平指引的模式是很危险的！即使是具备拉平指引的AIII模式，死盯指引也会弱化机组的着陆拉平能力。但练习注意力分配也是在所有进近着陆拉平时我们要注意和掌握的！我们要在不断的练习中学会透过HUD看外面，熟练的结合外部环境通过HUD飞好飞机的运动趋势，最终实现内外结合、以外为主，利用余光看到所需HUD信息综合判断飞行状态并适当应对的目标！所以这是我们应该掌握和应用的能力，我们应该多练习而不是逃避。而在模拟机和天气条件良好的情况下的练习更能提高自己这种能力和信心。所以我认为在非精密进近、类精密进近或目视进近时合理使用HUD是也是值得推荐的！
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波音737-800飞机偏航阻尼器断开条件及快速识别方法 偏航阻尼器（Yaw Damper, Y/D）是波音737-800飞机飞行控制系统的重要组成部分，主要用于抑制荷兰滚（Dutch Roll）等航向不稳定性问题，确保飞机在飞行中的航向稳定性。荷兰滚是一种典型的飞机动态不稳定性现象，表现为飞机在垂直轴线上周期性偏航和滚转的耦合运动。偏航阻尼器通过自动控制方向舵的运动，有效抑制这种振荡，提升飞行安全性和舒适性。一、偏航阻尼器的工作原理信号采集与处理ADIRU实时测量飞机的偏航速率（Yaw Rate）、滚转速率（Roll Rate）和空速等数据，并将这些信号传输至SMYD计算机。SMYD计算机根据预设的控制算法，计算所需的阻尼力矩，并生成方向舵控制指令。控制逻辑偏航阻尼器的控制逻辑基于负反馈原理。当飞机出现荷兰滚振荡时，SMYD检测到偏航速率的变化，并生成与振荡方向相反的方向舵指令。例如，当飞机向右偏航时，SMYD指令方向舵向左偏转，产生相反的力矩以抑制振荡。指令执行SMYD将控制指令发送至方向舵PCU。PCU中的电磁活门和电液伺服阀根据指令调节液压压力，驱动作动器移动方向舵。作动器通过LVDT传感器将方向舵的实际位置反馈至SMYD，形成闭环控制。限制与保护机制后缘襟翼收上电门根据襟翼位置限制方向舵的偏转范围，防止过度偏转影响飞行安全。若SMYD检测到数据异常或系统故障（如LVDT反馈失效），将自动断开偏航阻尼功能，并通过Y/D DISENGAGE指示灯提示飞行员。根据公司737-700/800飞行机组使用手册第2卷中对偏航阻尼器的介绍如下：偏航阻尼器系统包括主和备用偏航阻尼器。均由失速管理/偏航阻尼器计算机（SMYD）控制。失速管理/偏航阻尼器（SMYD）计算机接收来自两台大气数据惯性基准组件（ADIRU）、两个驾驶盘和偏航阻尼（YAWDAMPER）电门的输入信号。失速管理/偏航阻尼器（SMYD）在适当时把这些信号提供给主方向舵动力控制组件（PCU）或备用方向舵动力控制组件（PCU）。每个偏航阻尼器都有防止荷兰滚、提供阵风阻尼和转弯协调的能力。偏航阻尼器工作不会使方向舵脚蹬移动。主和备用偏航阻尼器操纵方向舵的输入显示在飞行操纵面位置指示器的方向舵（RUDDER）显示上。飞行员可以用方向舵脚蹬或配平输入信号超控主或备用偏航阻尼器信号。正常工作时，主偏航阻尼器使用液压 B 系统并且 SMYD 计算机提供持续的系统监控。出现以下任一情况时，偏航阻尼器（YAW DAMPER）电门自动移动到 OFF 位，琥珀色偏航阻尼器（YAW DAMPER）灯亮并且偏航阻尼器（YAW DAMPER）电门不能复位到 ON 位：• SMYD 感应到偏航阻尼器系统故障，• SMYD 感应到偏航阻尼器对指令无反应• B 飞行操纵（FLT CONTROL）电门置于 OFF 或备用方向舵（STBYRUD）人工恢复飞行过程中（液压 A 和 B 系统压力失效），两个飞行操纵（FLTCONTROL）电门在备用方向舵（STBY RUD）位。在此情况下，偏航阻尼器能复位至 ON 位，并且备用液压系统向备用偏航阻尼器供压。备用偏航阻尼器工作期间，驾驶盘的移动向备用方向舵 PCU 发出移动方向舵的信号。这样当副翼操纵处于人工恢复时，会使方向舵协助飞机转弯。二、偏航阻尼器的断开条件根据波音AMM手册及实际故障案例，偏航阻尼器断开的主要条件包括：1.SMYD计算机数据不一致SMYD1和SMYD2需通过交叉通讯验证数据一致性。若两者接收的YAW RATE（偏航速率）、空速或姿态数据差异超限，系统将触发保护性断开。2.传感器或反馈信号异常LVDT传感器故障：作动器的实际位移与SMYD指令位移偏差超过阈值时，系统判定为反馈失效并断开。ADIRU或AOA传感器数据异常：若大气数据或迎角信息错误，SMYD无法生成有效指令。3.液压系统故障方向舵PCU依赖液压动力执行指令。若电磁活门无法提供液压压力，或电液伺服阀失效，偏航阻尼功能将中断。4.电源或线路问题28VAC电源中断（如PCU的LVDT激励电路断电）；线路阻抗异常（例如插头接触不良或线路短路）。5.人工干预或系统测试失败飞行员手动断开偏航阻尼开关，或地面测试中伺服回路（Servo Loop）动态性能不达标（如Sweep Test失败）。三、偏航阻尼器断开后的快速识别方法飞行员需通过仪表指示、告警信息及飞行操纵反馈快速判断系统状态：1.仪表与指示灯告警偏航阻尼断开指示灯（Y/D DISENGAGE）：主仪表板上的红色指示灯亮起，为最直接的视觉提示。EICAS/ECAM信息：显示“YAW DAMPER OFF”或相关故障代码（如Y/D SERVO LOOP）。2.飞行操纵特性变化荷兰滚现象加剧：飞机航向稳定性下降，出现周期性偏航振荡；方向舵反馈异常：飞行员需施加更大舵力以维持航向。3.系统自检与故障代码查询通过CDU（控制显示单元）进入SMYD自测试界面，读取历史故障代码（如FMC DATA INVALID）。4.执行地面伺服测试（Servo Test），若Zero Command测试通过但Sweep Test失败，可判定为动态控制失效。5.交叉检查关联系统确认襟翼位置（后缘襟翼收上电门状态影响方向舵限制）；检查液压系统压力及自动驾驶衔接状态。飞行部六大队 张雷
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ICAO英语5级备考经历 作者：飞行部十大队陈新今年5月，经过了大约半年的准备，我在公司语言考点通过了ICAO英语5级考试。参加这个考试的想法由来已久，但因缺乏有效的学习方法而搁置。后来，我借鉴了从力量训练计划中学到的思路，结合他人的备考经验，制定了合适的备考计划。渐进的力量力量训练计划的思路是什么呢？“负荷渐进”——每次前进一小步。实践这一理念三年后，我的力量水平显著提升，并在去年取得了意外收获：35岁时刷新了公司百米甲组记录。这验证了“负荷渐进”方法在力量训练上的有效性。我把这种“每次前进一小步”的理念应用在了ICAO英语备考上，尤其是最难攻克的环节——语句复诵。这个部分涉及的航空英语话题全面，准备周期也相对较长，需要熟读《PEPEC 900句》，所以在制定学习计划时就从这一部分着手准备。我将《PEPEC 900句》的学习计划细化到每天，安排了每日半小时的朗读。半小时既足够长可以读完200-300句，又足够短，易于长期执行。如此持续两个月就已经将这本书读了10遍以上，便开始过渡到“记录+复诵”的模式（这种方法同样可提升故事复述环节的速记和还原能力），从覆盖全书逐步变为重点攻克易错句，每日学习时间也延长到每天1-2小时，三个月后语句复诵部分的信心显著提高。熟读《PEPEC 900句》后，词汇量和句型储备大幅增长，为模拟陆空通话、故事复述和OPI部分奠定了基础，也大大缩短了这些部分的准备时间。在学习过程中不断审视计划的执行情况，按需调整，确保计划能长期有效地执行下去。语句复诵部分的准备需要熟练到什么程度？参照考试评分标准进行多次自测后，我认为书中长句部分每100句复诵被判定为“部分正确”（得0.5分）的少于5个，没有句子被判定为“错误”，就算准备充分了。考试时该部分分为5组，每4句一组，每组有一次使用“say again”的机会。其他环节的备考与语句复诵部分穿插进行，使用以上方法制定计划并定期审视和改进：听力理解和模拟陆空通话：以真题练习为主；故事复述：前期可以通过多次精听准确还原故事内容，总结常见的故事结构和高频词汇（同样可以应用到OPI部分），后期进行模拟测试，着重提高故事复述部分的速记和还原能力；口语能力面试：除以上词汇和句型积累外，可通过查阅英文版《飞行机组训练手册》和《机组使用手册》巩固专业术语，使用“影子跟读法”，提升发音和流畅度。影子跟读法在缺乏英语语言环境的条件下，“影子跟读法”对提升听力和口语十分有效。它能很好地利用零碎时间，只需10-20分钟就能完成一次跟读练习。流程如下：1．选择素材：可不必局限于航空题材，但需要发音标准、语速适中，最好选择英语母语者的材料；2．精读文本：理解内容，整理生词，积累常用短语和句型；3．跟读练习：根据需要调整播放倍速或停顿，进行滞后音频1秒的脱稿跟读，模仿说话者的发音、语调和节奏，直至能与音频同速。“影子跟读法”的精髓在于模仿。在条件允许的情况下，尽可能大声练习，不断重复，形成口腔肌肉记忆，让表达更加自然流畅。在以上“小步前进”数月的基础上，参照考试大纲和公司专项培训，进行模拟测试，熟悉考试流程，便能更加从容地应对ICAO英语考试。指数增长与线性增长除了方法本身，学习效果的差异还取决于我们如何实现持续的积累。简单的线性累加的学习效果有限，应尽量将其限定在知识结构比较分散的早期阶段。在知识的积累过程中，要通过深度思考将新知识进行关联与实践，才能从线性增长过渡到指数增长，真正释放学习的复利效应。例如，反复朗读“900句”就是以线性积累为主的过程，可将其视为构建“主干”的过程，后续的学习作为“分支”，通过总结和拓展与“主干”关联，并逐步建立“分支”之间的关联，最终形成牢固的知识网络。应用到其他领域的学习上，也是同样的原理。实现早期积累后的增长差异，可从下列等式和函数曲线体现： 缺乏关联关系的线性积累，一年后只有4.65；经过深度思考，产生知识的关联，一年后可达到37.8；如果在每日积累上再多一点努力，效果将达到惊人的1377.4。在实际执行过程中，指数增长并不容易长期保持，指数增长穿插线性增长的现象更为常见，使用PDCA循环的目标管理模型来完善学习计划，可提升指数增长部分的长度。如右图，在制定学习计划后（Plan）,执行并记录相关进程(Do)，通过阶段性检查执行效果（Check），根据结果持续完善方法和计划（Action），进入下一个循环，在不断改进中达成个人目标。适用于每个人的学习方法不尽相同，在借鉴他人经验的基础上，使用PDCA循环不断改进，探索出更加适合自己的学习方法，把自律和坚持从痛苦的自我拉扯变成自然而然的水到渠成。总结持续学习的关键在于，把积累变为习惯，让知识像储蓄一样不断增长；通过思考建立关联，用PDCA循环把线性进步转化为指数提升。长此以往，时间终将见证这些积累所沉淀出的价值。
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“非技术五防”最难防的是自己！ 作者：飞行部一大队 赵相涛 在民航领域，安全是刻在每一位从业者心中的最高准则。飞行安全的保障不仅依赖于技术装备的完善与飞机性能的稳定，更关键的是依赖于飞行员的判断、决策以及应对突发事件的能力。所以局方提出了“五防”：即防飞错高度，防飞错进/离场程序，防飞错航路/航线，防地面滑错路线，防通讯失去联系。“飞行五防”是中国民航乃至世界民航的顽固性恶疾，是民航业不得不提的痛点，重症且久病难医！自2024年公司“5+5风险管控体系”提出伊始，将其命名为“非技术五防”风险。据公司安监部数据统计，2018年以来，公司发生人为差错不安全事件79起，涉及飞行专业52起，其中突破“非技术五防”类不安全事件共计29起，占比56%，这一数字，触目惊心。纵观整个中国民航，突破“五防”类不安全事件同样是居高不下。作为飞行从业人员，深入分析，可以发现，他们与飞行员的主观意识、心理状态、决策能力及团队协作等人的因素密切相关。特别是在非技术性错误的防范上，飞行员的个人意识及行为控制显得尤为重要。透过问题看本质，究其原因：“非技术五防”，其实最难防的是自己！ 从公司“5+5风险管控”措施可见，几十个风险源的识别及一百多条的管控措施，不可谓不够详尽，但事实是“非技术五防”类不安全事件依然发生，缘由为何？在日常的飞行工作中，我们不乏部分飞行从业人员责任心缺失，飞行作风懒散，另有叠加疲劳飞行的外在因素存在，纵有防范措施千万条，但又如何能防范得住对飞行工作乃至安全缺乏敬畏之心的自我！我们知道，主观思想态度决定客观事物的发展轨迹，在做到和得到之前还有一个想到！掌控事件的过程和结果就要凡事计划在前，简单地讲，这就需要我们不断地提高自我思想认识，端正态度，防范自我，对飞行工作时刻保持敬畏之心，结合公司5+5风险管控具体措施，“非技术五防”等不安全事件才会对我们敬而远之。 “非技术五防”本质上是一场与自己的博弈，是理性与惰性的对抗，是职业信念与人性弱点的较量，更是每一个民航人必须持续作答的灵魂叩问。飞行的特质告诉我们，我们需要秉持如履薄冰的谨慎，将每一个不安全事件视为长鸣的警钟，面对自我，细节彰显专业，责任决定航程。在长期的飞行工作中，我常常思考：在“技术五防”和“非技术五防”这些成熟的安全理念之外，作为一名普通的飞行教员，我还能从什么角度去提醒和约束自我？带着这样的思考，我逐渐体会到，很多时候影响飞行安全的，并非技术上的难题，而是隐藏在个人心态和习惯中的弱点。结合过往的飞行之路，自己尝试以个人的角度进行了反思及归纳，总结出所谓的“个人五防”行为。这并不是对现有体系的创新或提升，而只是我在日常实践中的一点体会和心得，在这里分享，恳请各位前辈同仁批评指正。我心目中的“个人五防”，就是——防主观懈怠，防侥幸心理，防盲目服从，防个人主义，防身心疲惫。或许这只是我个人在日常飞行中的一些体会，但我相信，唯有把这“个人五防”真正落实到每一次思考与航班运行中，以此构筑起坚固的心理防线，才能从根本上遏制“非技术五防”带来的安全隐患。 下面，我将尝试把自己归纳总结的“个人五防”逐一展开说明，仅为个人浅见，恳请各位同仁不吝赐教。1.防主观懈怠---暗示自己，杜绝思想及专注力的涣散主观懈怠，是指由内部心理状态驱动的、主动的或习惯性的松懈、疏忽和不投入的行为模式。它并非由于能力不足或外部强制，而是源于个体自身在态度、动机和责任感上的缺失。其核心特质是“明知应为而不为，明知不可为而为之”。在航空领域，主观懈怠通常表现为：简化甚至忽视掉标准程序或标准喊话，对当前飞行状态不再保持持续的敏感性，本质处于精神上的离线状态，风险容忍程度畸高，差不多就行的想法充满思维，沟通意愿减弱，不愿进行有效的交叉检查，缺乏确认及沟通的主动性。主观懈怠并非凭空产生，其根源更多地来自重复性工作带来的自满，过度自信，或者自我心理上的节能状态。这一行为放弃了最重要的自我人为防御层，使众多层面的小风险得以累积，最终酿成大的不安全事件。案例1：2025年5月30日，某航B777飞机执行广州-大阪航班，起飞前管制指令为“挂好拖车报”，挂好拖车后机组惯性思维认为获得推出指令，联系机务推出，推出期间机务报告后方有飞机准备进位，机组向管制核实，管制回复未发布推出许可，后机组联系机务拖回机位。通过以上不安全事件可以看出，全体飞行机组成员完全丧失情景意识，机组没有积极、主动地处理当前指令，而是被“以往的经验”所驱动。思维惰性尤为显现，反馈出机组主观意识懈怠，未记录未核实指令，甚至没有任何人提出怀疑。这还是一次典型的沟通懈怠，他们听到了指令的发出，但没有深度处理指令的精确含义和意图。在繁忙的航班运行中，机组执行了无数次推出程序，“挂拖车”和“推出许可”在时间上紧密相连，导致他们的大脑进入了“自动驾驶”模式，用习惯代替了标准程序。主观懈怠是一种内源性的主动性的自我心理风险行为，保障飞行安全，克服主观懈怠迫在眉睫。防主观懈怠并非一次简单的培训或者一纸规章所能解决，它需要我们飞行从业人员不断地自我警醒且对职业精神的深度认同，持续将三个敬畏（敬畏规章，敬畏职责，敬畏生命）立于心间，以及构建一个能够有效识别，有效纠正的公司体系文化。每一次飞行，都严格遵守规章；每一个机场，都认作职业首航；每一个起落，以安全为永不变的篇章！防侥幸心理---这类事会发生在我身上侥幸心理，是一种普遍存在于人类行为中的非理性认知偏差。它指的是个体在明知存在风险的情况下，基于一种乐观的、自我安慰的假设，而选择实施可能导致负面后果的行为。其核心是：自我认为小概率事件等于不会发生的事件。在航空领域，侥幸心理是吞噬安全边际的“白蚁”，其危害性极大且极具隐蔽性。在飞行运行中，侥幸心理通常通过以下行为和外化语言表现出来：对程序的妥协与变通，如简化检查单、跳过非关键步骤、对微小的偏差不予纠正；对风险的轻视与合理化，在时间压力下加快节奏而牺牲合规性；对后果的选择性忽视，只思考当前行为的“便利性”和“高效性”，刻意不去联想该行为可能引发的连锁反应和极端后果。内心独白：“哪有那么巧就让我碰上”。案例2：2010年8月24日，某航ERJ-190型客机执行哈尔滨至伊春的航班任务时，在伊春林都机场进近过程中未建立有效目视参考，误判高度和位置，提前下降高度，最终在距离跑道入口外约2公里处坠毁。此次事故造成机上96人中，44人遇难，52人受伤。该事故终结了中国民航持续2102天的安全运行记录。最终事故调查报告指出了多个直接和间接原因，其中几乎每一个环节都渗透着“侥幸心理”这一核心祸根。机组在能见度不足（事发时低于最低运行标准）、完全不熟悉机场地形的情况下，盲目自信，提前下降高度，试图目视寻找跑道，在副驾驶的提醒下，机长仍然侥幸地认为“我能看到跑道”、“我能控制住”，凭借以往在条件良好机场的经验，违背了在陌生、复杂环境中必须严格依仗仪表飞行的基本安全原则。这是一种典型的“经验主义”侥幸。飞机的近地警告系统（GPWS）多次发出“PULL UP”（拉起）的严重警告，机组在最后时刻仍然侥幸地认为警告是误报，或者认为自己能处理，没有立即执行复飞程序，最终错失了挽救飞机的最后机会。侥幸心理，本质上是一种用职业生涯和无数人的生命安全为赌注，去博取一次便利、一点效率的赌博。它是安全手册中最隐蔽、最危险的“敌人”，因为它藏在每个人的心里。防侥幸心理，需要我们：务必遵章守册，深刻理解每一道程序背后都是血泪的教训；践行安全第一，在任何决策中，将安全置于时间、成本、便利性等所有因素之上；培养吹哨文化，鼓励并感谢机组其他成员等对自己可能存在的侥幸行为提出质疑和挑战；进行事后复盘，不仅复盘发生了的不安全事件，更要复盘那些“侥幸成功”的经历，揭露其背后的巨大风险。3.防盲目服从---具备独立思考的勇气，我存在我有用盲目服从指的是一个人在面对权威、命令、规则或他人意见时，缺乏独立思考和判断，不管对方的观点是否合理、正确，都选择无条件听从和执行。其核心是：缺乏思考，迷信权威，把“权威的决定”当作“绝对正确”，而忽略事实和规则本身。在飞行运行中，“盲目服从”指的是机组成员在面对权威或上级指令时，缺乏独立判断与质疑精神，即使发现潜在问题也不敢或不愿提出异议，忽视了自己的独立判断。其通常表现为：对机长（权威）指令的无条件接受；在关键时刻不坚持意见，对错误的默许；过度依赖权威，放弃了自己的监控与复核责任；沟通中的自我压抑，交流时，发现机长（权威）理解有误，却因害怕冲突而不敢纠正。内心独白：“沉默，默认，依赖”。案例3：1999年，某外航一架波音747货机从伦敦起飞后迅速坠毁，事故调查原因是飞机几乎一离地就发生了急剧的滚转，坠毁的直接原因是机长依赖了错误的姿态仪（机长侧的仪表失效了），并做出了致命的错误操纵。而副驾驶和飞行工程师的仪表显示正常，但他们全程没有对机长的异常操作提出任何质疑。事故飞机属于韩国某航空公司，当时的韩国航空文化中，等级森严，资历浅的机组人员绝对不允许挑战资深的机长。这种文化导致了副驾驶和工程师即使看到死亡即将来临，也选择了沉默和服从，但就是这种盲目服从，留下的只有血与泪的教训。这是一个极端案例，驾驶舱内的权威不是“能力”而是“职位”，整个机组的安全将完全系于一个人的判断上，正确盲目服从于错误，则安全无比脆弱。盲目服从通常表现为副驾驶或低资历飞行员面对权威时选择沉默或顺从，从而削弱了飞行的双重监控与安全裕度。盲目服从直接削弱双人监控机制，是消除“第二道防线”的行为。防范盲目服从，需要在制度上赋予副驾驶明确的质疑权和拒绝权，并通过CRM模拟训练提升干预能力；同时营造鼓励异议的文化，机长主动邀请意见，鼓励沟通，结合标准化沟通降低冲突；运行中重视安全沟通表现，结合“5+5风险管控”具体措施，有效减少盲目服从。4.防个人主义---要向他人请教该如何做个人主义是指一种思想或行为倾向，强调个人的利益、判断和意愿优先于集体或共同规范。它往往表现为独立、自我为中心，甚至忽视集体规则与合作需要。其核心为：以自我为中心，把个人判断或利益置于规则与集体之上。在民航运行中，个人主义指飞行员过度依赖个人经验或主观判断，将“我认为”置于SOP和团队协作之上，倾向于独断独行，不愿接受质疑或制衡，把个人习惯和直觉凌驾于程序化、团队化的安全机制之上。通常表现为：拒绝沟通或轻视他人意见，对副驾驶的提醒置若罔闻，甚至直接否定；在决策上不讨论、不解释，单方面定夺；有强烈的控制欲，将飞行视为“个人表演”，把团队合作简化为“他人辅助”；责任推卸，在事后总结中，不承认自身偏差，把问题归咎于天气、设备或他人。案例4：某航班国内飞行巡航阶段，机长认为当时航路气象条件不佳，凭个人经验判断可以通过缩短航路节省时间与油耗，未与副驾驶进行沟通，更没有及时向空管申请航路变更，而是擅自调整了导航输入，导致飞机随即偏离原定航线数十公里，直到区域管制部门通过雷达发现异常并紧急呼叫，机组才修正航向并重新回到原航路。虽然没有与其他航班发生直接冲突，但此次事件被民航局认定为严重事故症候。首先机长没有按照规章要求申请空管许可，而是依赖个人判断操作；其次机长未与副驾驶沟通或征求意见，导致机组资源管理（CRM）失效；再者机长自恃经验，将个人主义飞行经验置于程序和制度之上。这类事件充分表明，个人主义是对民航安全链条的直接威胁。它不仅会在飞行员心中强化错误认知，而且还会侵蚀安全底线。航空安全依赖的是规章与团队，而不是“个人英雄主义”。个人主义，看似源于经验和自信，但实质上是一种对规章和团队的漠视。它侵蚀的是飞行运行最宝贵的安全裕度。防范个人主义，需要从制度、培训、文化和考核等多方面入手。在制度上，严格执行SOP，严格监控，通过飞行数据监控纠正个人化操作；在培训方面，通过强化CRM训练和案例教学，让机组理解“团队第一”的理念及个人主义的危害；在文化建设上，应倡导“规章优先、团队优先”，机长以身作则，主动征求副驾驶意见，营造开放氛围；在考核与激励方面，将团队协作和安全沟通纳入绩效评价，对遵守SOP和善于合作的机组予以奖励，避免“唯技术论”的导向。5.防身心疲惫---合理休息，完善心理建设身心疲惫是指个体在长时间工作、学习或精神紧张后，身体机能下降、思维能力减弱、情绪低落的状态。它是一种综合性的劳累感，包括身体疲劳和心理疲劳两方面。其核心表现为：因疲惫带来身体不适或情绪低落，导致对工作或任务缺乏积极性，容易出现疏漏或失误，决策能力下降等。在民航领域，身心疲惫指飞行人员因长时间飞行、轮班作业、生物节律紊乱或心理压力过大而导致的身体能量下降、认知功能受损和情绪波动的状态。它不仅影响操作精确性和决策能力，还削弱团队协作和风险识别能力，是飞行安全的重要隐患。身心疲惫主要表现为认知、情绪和生理三方面的受损：在认知与操作上，表现为注意力不集中、反应迟缓、记忆力下降，容易在仪表监控、程序执行中出错；在情绪与心理上，表现为焦虑、急躁或情绪低落，可能影响团队沟通；在生理上，则表现为眼疲劳、头痛、肌肉酸痛和睡眠不足，长时间工作后操作精力明显下降。案例5：2009年，美国某航执行纽瓦克—布法罗航班，在夜间进近布法罗机场时，机组失误导致飞机失速坠毁，酿成50人全部遇难。调查发现，机长在前一晚未在酒店休息，而是长途乘车并在机场休息室过夜，处于严重睡眠剥夺状态。副驾驶同样存在睡眠不足问题，为赶航班辗转奔波。疲劳导致机长在飞机触发失速警告时，做出了完全违反本能和训练的“拉杆”动作（本应推杆）。副驾驶也因疲劳未能有效监控和干预。整个驾驶舱资源管理（CRM）完全崩溃。疲劳不会让你直接坠机，但它会系统性地剥夺你预防和处理问题的能力。此事故直接促使美国修改了商业飞行员疲劳管理规定，大幅加强了休息要求。身心疲惫是飞行员职业不可避免的挑战，但它对安全的潜在威胁不容忽视。防范身心疲惫应从制度、培训、心理支持等方面入手：通过优化排班与休息制度，合理安排飞行时间、地面休息及航班后的恢复期，遵循疲劳管理标准；开展疲劳风险管理培训，让员工学会识别疲劳症状并掌握自我调节技巧，如短时休息、轻度运动、饮食和睡眠管理；提供心理疏导与支持，包括心理健康咨询和压力管理课程，鼓励机组表达压力和困惑；同时，通过文化建设营造安全优先、合理工作负荷的氛围，鼓励机组主动报告疲劳问题，消除因担忧责任或评价而隐瞒疲劳的顾虑。结语：安全之路，惟在战胜自己“非技术五防”的终极战场，不在万米高空，而在每个民航人的内心。能否“胜己”，已成为衡量飞行队伍安全素养的关键标尺，安全之路，道阻且长，惟在“胜己”。只有当我们每个人都能战胜内心的懈怠、侥幸、盲从、自大和疲惫，才能真正筑牢民航安全的最强防线。每一次的起落安妥，不仅是技术的胜利，更是人性的胜利。在这场与自己的永恒博弈中，真正的赢家永远是那些时刻保持敬畏、不断超越自我之人。安全之路，惟在胜己——这是飞行之路永恒的追求。
