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机组资源管理（CRM)--监控 作者：飞行技术管理部安宁随着科技的发展和航空新技术的应用，商用飞机的安全性和可靠性越来越高，商用航空系统已经成为目前世界上最安全的运输系统，事故率也达到有史以来的最低水平。尽管如此，目前的商用航空系统仍然做不到100%安全，一些不安全事件甚至事故依然时有发生。 案例1：2021年发生的印尼空难2021年1月9日，印尼航空SJY182航班，一架B737-500飞机，从雅加达起飞后，飞行员接通了A/P和A/T，离地2分钟左右，左侧油门杆在A/T接通的情况下逐渐收回，飞机左发推力N1减小至34%，右发推力保持在爬升推力N1 91.8%。此时机头下俯超过10°，左坡度超过45°。40秒后，飞机坠海失事。案例2：1992年桂林空难1992年11月24日，南方航空CZ3943航班，一架B737-300飞机，在向桂林机场正常进近过程中，飞机下降高度到2200米改平飞，理论上此时双发推力应该增加，但右发油门杆并没有移动，仍保持在慢车8°位，N1为35%，为维持飞机平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1达到88%。推力不对称必然会引起飞机的偏转，自动驾驶为了抑制偏转，指令向左压盘，随着左盘的持续增大，最后超出自动驾驶的修正能力，致使自动驾驶断开，这时机组只发现驾驶盘左偏，并没有监控到飞机的右坡度，于是人工压右盘进行修正。也正是这一动作使飞机的右坡度进一步增大，致使飞机失控，最终在阳朔县杨堤乡土岭村撞山，飞机粉碎性解体。下面的表格是两起空难的具体数据：通过上面这个表格我们可以发现，这两起空难事故惊人的相似。同样是737 classic飞机、同样是存在历史故障记录、同样是发生在飞行关键阶段、同样是推力不对称，更离奇的是当事飞行员都向相反的方向修正飞机的姿态！！！为什么？为什么当事飞行员都向相反的方向修正飞机姿态？调查组得出的结论是:在印尼空难中，飞行员应该有足够的时间发现推力不对称，并能够识别飞行轨迹的偏差。然而，飞行员并没有发现飞行参数异常，直到飞机进入复杂状态。这种未能识别异常的情况很有可能是飞行员的主动监控意识不足造成的。以上两起空难并不是偶然的，说明监控不足对飞行安全带来的负面影响由来已久。美国国家运输安全委员会（NTSB)认为：84%的重大航空事故是由于机组人员的失误造成的，其中监控不足是事故的直接原因或促成因素；国际民航组织（ICAO)认为：监控不足是50%的可控飞行发生地面事故的一个因素；美国飞行安全基金会认为：63%的进近和着陆事故涉及到监控和交叉检查不够充分；全球8000个航班的LOSA数据和IATA 2019年的安全报告也同时指出：飞行机组监控和交叉检查不足是影响航空安全的一个重要方面。既然监控对于保障飞行安全如此重要，为什么还会有监控不足的情况发生？或者说是什么影响了机组的有效监控呢？众所周知，监控包括将期望的状态与实际状态进行比较、识别偏差、提出解决方案、纠正偏差并在需要时及时进行干预。监控是一个过程，要想找到影响机组有效监控的原因，就必须首先了解监控过程中的信息处理流程。这张图是人脑对与监控流程有关的信息的一个处理模型，在飞行过程中，监控的触发总是由获取信息或是为满足决策的要求的目的来驱动，为了达到监控目标首先我们要启动相关的监控任务（例如非精密进近的监控任务），监控任务将选择性的关注特定的信息源（例如非精密进近时，我们要从PFD上获取高度信息，从VOR/DME显示上获取距离信息），这将刺激相应的感官通过感官存储传递反应（与监控有关的感官主要是视觉和听觉，但来自操纵装置的触觉输入也会影响监控任务，特别是在失速的情况下；同样，嗅觉和味觉可以在驾驶舱内出现任何烟雾时提醒飞行员，当然我们也会通过平衡器官在适当时机获取一定信息），大脑在工作记忆中感知感官反应，并通过储存在长期记忆中的知识（例如：非精密进近的要求或是标准）解释输入的内容。然后将处理后的输入与心智模型中的预期值或是期望进行对比进而生成我们的心智图片（比如说我们监控到的信息和我们长期记忆中非精密进近的要求不符合），之后你就有了一个当下的情景意识去做决策（例如：修正非精密进近的航经或是下降率等等），所以大家可以看到信息和过去的知识是如何交互形成了一种心智的图片来构成我们当下的情景意识。丧失情景意识有可能是因为没有监控到相关任务，没有进行选择性的关注，没有形成良好的心智图片，当然也有可能是你之前的心智模型有问题，比如说你之前学的知识不扎实，对于非精密进近本身就不理解，不知道怎么飞，当然就不可能有好的情景意识。最后通过沟通、修正动作再反馈到我们的监控目标和后续的监控任务，最后形成闭环。在这个过程中的很多环节受到我们人类天生局陷的影响。首先我们的注意力资源是有限的，信息处理过程中的工作记忆，决策，执行，反馈都会消耗注意力资源，注意力资源不足时就会出错。另外注意力特别容易受到干扰，大家应该都有过在执行检查单时受到外界干扰后忘记做到哪一步的经历。还有一点是我们人类天生就不善于监控不经常发生的事件，在外界环境几乎没有发生变化时，我们很难长时间保持注意力（例如你很难集中注意力去监控一壶凉水被烧开的全部过程）。另外我们的多感官同时接受信息能力是有限的，对视觉信息过于关注就有可能忽略听觉信息的刺激，同时大部分人的工作记忆容量只有7+/-2个，而涉及到记忆管制指令时，工作记忆极限大概是4个组合单位，存储时间也只有短短的30秒，而如果有压力或是疲劳的情况，记忆能力就会更差，存储时间就会更短。所以大家可以看出我们人类天生就伴有很大局限性的，在处理信息的过程中会因为各种各样的问题而出错，因此想要避免监控不足就要从以下5个方面入手：1.遵守SOP：SOP是民航企业中飞行员的操作指南，构成了安全操作的框架，SOP手册中规定的程序、喊话、交叉检查等等，目的就是提高飞行员对整个飞行运行轨迹的监控能力，比如空中改变飞行高度程序（SOP要求PF和PM都记录ATC的指令，PM去复诵指令，之后PM将ATC指令通报PF，PF确认指令后复诵高度，在MCP板调定高度值，报出米制和英尺，PM确认PF所调高度与指令高度一致，最后才是执行，这就起到一个交叉检查的作用）。另外通过遵守SOP，使机组成员对每一项任务有相同的心智模式，在此基础上使飞行员可以与其他任意机组放心的一起执行航班，提高工作负荷管理并保证安全操作。2.积极管理分心，保持警惕。什么情况会使我们分心呢？这就包括复杂的地形、危险的天气，CDU输入出现问题等等。所以一旦遇到类似情况就一定要保持警惕，提醒自己主动进行积极监控。3.在完成非飞行相关任务后，系统地恢复航径情景意识，以及当监控被阻碍时，提醒其他机组成员。比如乘务员进驾驶舱前就做好预案，谁来与之沟通，谁来监控飞机状态，并在沟通结束后恢复对飞机的监控或者生理原因离开驾驶舱回驾驶舱后的规定；在接近或穿越跑道时，如果有机组人员低头，就要及时提醒。4.与其他机组成员清晰地沟通偏差。当我们发现偏差时要清晰的说出来，共享心智模型，让其他机组成员也明确认识到出现的问题，可以结合PACE模型：probe寻求沟通（尝试理解对方的真实想法，搭建沟通桥梁），alert忠告提醒（客观线索、事实、提醒机长异常状况），challenge强烈质询（质疑当前策略的使用性，明确建议），emergency warning紧急警告（紧急警告关键和立即的危险）。5.如果飞行模式或飞机状态与预期不一致，及时进行干预。比如“730”事件，当时副驾驶其实已经发现偏差了，如果他能及时干预，及时执行复飞就很有可能避免这起事件的发生。除了以上5点之外，飞行员还要树立这样一种观念，每次飞行过程中针对航迹偏差来说存在着不同风险阶段，如果飞行员可以识别出这些受影响的阶段AOV (Areas of Vulnerability to Flight Path Deviation)，就可以计划性地规划工作负荷和管理分心，以便在这些受影响区域进行最大限度的监控。下图大体列出一次飞行的不同风险阶段，当然每次飞行的高、中、低三个风险阶段会根据具体运行环境各有不同，具体情况飞行员要根据自己当次的飞行环境具体而定。相同阶段也会因为运行情况的不同而存在不同程度的风险，比如：地面滑行阶段正常应该是高风险阶段，可只要机组人员停住飞机，设置停留刹车，就立刻变为一个低风险阶段。在高风险阶段，飞行员只有短暂时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.飞行员同时操控飞机并监控飞行航径。2.仪表扫视频率高采样率进行。3.负责监控的飞行员只执行强制性的次要任务。在中风险阶段，飞行员只有有限时间可以探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.飞行员同时负责监控飞行航径。2.扫描频率以较高采样率进行。3.负责监控的飞行员只执行无需消耗时间的次要任务。在低风险阶段，飞行员有时间去探测、纠正潜在偏差，处于此阶段的飞行员：1.至少有一个飞行员监控飞行航径。2.仪表扫视频率以正常的采样率进行。3.可以执行次要任务。至此，我们再次回顾2021年的印尼空难，当事机组在飞行过程中是否保持着有效监控呢？答案是否定的，首先事故发生在高AOV阶段，如果在此阶段机组的仪表扫视频率维持在高采样率时就不可能发现不了自动油门故障，如果机组在第一时间能发现自动油门故障的话，想避免这起空难是很容易的。其次，据资料显示，机组当时有可能受到天气的影响，进而产生分心，如果机组在飞行中保持警惕，积极管理分心，并在完成绕飞任务过程中坚持主动监控飞机状态，也不会发生这起空难。最后，机组在发生非预期的航空器状态后，没有进行有效干预，在不了解真实情况下盲目动作，最终机毁人亡。总之，有效的飞行员监控是预防事故与事故征候甚至从中改出的关键安全要素，同时监控也是机组用来提高威胁和差错管理的核心方法。航线运行安全审计（LOSA）数据显示，在监控和交叉检查中被评为“差”或“及格”的飞行机组犯错的概率是被评为“好”或“优秀”的机组的三倍，而一个意识到问题、遗漏或差错的机组肯定比一个没有意识到的机组更有可能处理这些问题，所以飞行员要认识到人类天生的缺陷,只有对这些不足进行有针对性的管理才能保障监控的有效性，也才能保障飞行的安全。参考文献：《有效提升航迹监控实践指南》《改进机组人员监控的指导材料》 -
起飞，你准备好了吗？ 作者：飞行部十大队李新太起飞是航空器从跑道上开始滑跑，加速到抬前轮速度时抬前轮，并离地上升到距起飞表面35英尺高度（B-737），速度达到起飞安全速度的运动过程。飞机在起飞阶段飞行高度低，速度小，遇有特殊情况回旋余地很小，加以近地面常有低空风切变，因此飞行事故常见于起飞阶段。所谓的黑色11分钟就是指绝大多数（大概80%）的飞行事故发生在起飞阶段的三分钟和降落阶段的八分钟内。大家更多的对落地阶段分析研究，但事实上起飞擦机尾，偏出跑道，冲出跑道，起飞时单发失效甚至双发失效都曾不止一次的发生，所以你真的准备好起飞了吗？在公司飞行标准操作手册（简称SOP）中关于起飞的描述是这样的：确保在 60 海里/小时前调定了 N1，60 海里/小时后可以立即稍微增加推力以达到目标 N1，在驾驶杆上保持轻微顶杆，用方向舵脚蹬操纵方向舵将飞机保持在跑道中心线；速度在 40 到 60 海里/小时之间时方向舵开始生效。当大于滑行速度时，用方向舵脚蹬操纵可获得最大前轮转弯效应。不论是哪位飞行员起飞，V1 前机长应一只手保持在油门杆上，以便对中断起飞的情况快速反应，V1 之后，机长的手应离开油门杆。起飞滑跑过程中，PM 应监控发动机仪表以及空速指示并报告任何异常情况。80 海里/小时PM 应报告，PF 应核实他的空速指示一致。大于 80 海里/小时，松开顶杆力使驾驶杆回中。为了到达最佳的起飞和起始爬升性能，在 VR 开始柔和连续地抬轮至 15°俯仰姿态。做到这些就是完成好的起飞吗？我认为要实现安全的起飞，机组需要做的还有很多。一、好的起飞从飞行前充分准备开始机组对于飞机的选型是哪种？有没有办理保留？如果有保留对飞机的运行又有哪些影响？近期又做过哪些工作？可能会有什么问题？飞机以前出现过哪些问题？是否熟悉机场滑行道名称，进离场路线和限制，机场周边有哪些地形、空域对运行有影响？可能对运行造成影响的航行通告有哪些？机场的运行特点及出现过什么样的问题？你对于机组成员是否了解？经历多少？工作态度、工作能力怎样？以前的飞行中表现如何？起飞机场、航路、目的地机场乃至备降机场天气如何？趋势又怎样？对飞行运行有哪些影响？相应的限制标准是多少？这些都不是SOP里的，但是又都是对机组飞行特别是出现非正常情况时用得上的信息。在做航前准备时机组必须做到心中有数。案例1：2017年4月30日某机组驾机执行呼和浩特-济南航班，飞机离地瞬间仰角7.91度，后遭遇风切变，空速减小致使升力减小，飞机未能正常获取高度，机组持续带杆，无线电高度7英尺时飞机仰角增加至11.074度，造成飞机擦尾撬。案例2：2018 年1 月30日某机组驾机执飞太原-银川航班，因防滞刹车故障办理MEL保留，执行“O”程序，飞机到位后机务发现左外主轮轮胎爆破，事后调查机组未按照MEL “O”程序执行操作。二、飞行前的直接准备、启动前、滑行前机组有没有按照标准程序检查和校对按照SOP机组各有分工而又互为备份，对飞机各个系统的设置状态要做到万无一失。但实际航班中机组大多数时间都处于正常状态，经常做重复的动作与程序，机组有可能麻痹大意，对于不正确的设置视而不见。因此造成的不安全事件时有发生。案例3：2017年6月26日某机组驾机执行青岛-厦门航班，起飞滑跑过程中，因右侧飞行指引电门未接通导致无TO/GA方式，机组中断起飞。译码显示中断起飞时速度40节，最大速度48节。案例4：2005年8月14日太阳神航空522航班机务做完机舱加压测试后，忘记把增压方式选择器从人工模式变回自动模式，而飞行员也未检查到位，使得飞机在无增压情况下在高高度飞行，人员全部窒息而晕倒，飞机耗尽燃油坠毁。案例5：1996年秘鲁航空603航班机务做清洁时用胶带封闭了静压孔，机组航前检查疏忽大意，使飞机在所有静压孔被堵死的情况下起飞，造成机毁人亡的事故。 三、起飞简令是对于此次起飞情况的概述、预演和非正常的预案PF是否参照简令卡全面而又重点突出做出了起飞简令？机场、天气、飞机的设备状态和载重对飞机起飞的影响和应对的方法？其他机组成员是否对简令有不同意见、补充的信息或者不理解的内容？整个机组都应该认真的做或仔细的听起飞简令，使他在机组中起到她应有的作用？案例6：2012年3月26日某机组驾机执行北京-贵阳航班，推出开车时ATC给出指令起飞跑道由36R改为18L。机组将CDU的跑道和离场都修改了，而MCP板的航向未进行更改，起飞后接通航选就造成偏离。案例7：2017年10月29日某机组驾机执行昆明-济南航班，因性能限制实施APU工作情况下无发动机引气起飞。地面启动发动机后，副驾驶关闭了APU，机长未检查发现，起飞后高度10827英尺时，出现座舱高度警告，持续86秒。四、滑行过程是常被忽视的飞行关键阶段滑出过程短则3-5分钟，长则半个小时都是有可能的，在这个过程中机组不免会看到、听到或是想到些什么，那么机组是否能够按飞行关键阶段纪律执行？就人之常情而言，都难免会聊上两句，那么关键就在于机长对驾驶舱气氛的调节：聊的太过投入而丧失情景意识乃至滑行错忘漏，偏出滑行道或与其他设备发生冲突的事情都是发生过的；气氛太过紧张造成注意力凝滞也会造成视而不见、听而不闻、甚至知而不语，相关的的不安全后果在CRM的学习中都是学习过的！案例8：2017年5月17日某机组驾机执行太原-青岛航班，太原机场管制员指令沿A滑行，A8左转13号跑道外等待。但机组滑行过程中滑过A8，误入M拖机道，后使用拖车将飞机推出。案例9：2017年12月9日某航班在北京首都机场滑行时偏出跑道边线，需由拖车推离跑道。五、起飞加速阶段的特情应对起飞阶段飞机处于由低速加速到高速，由地面滑跑转为空中飞行状态，且多个系统处于极限状态。飞机不免会出现和遇到这样或者那样的问题，系统故障、鸟击、跑道入侵乃至轮胎爆破，发动机失效火警等极端危险的情况。机组对此又是否有足够的心理和技术上的准备？案例10：2009年1月15日全美航空1549航班起飞后一分钟左右遭遇鸟击，造成双发失去动力，萨利机长临危不乱、以高超技术成功迫降于哈德逊河上。案例11：2016年7月31日CA1661航班在起飞加油门的过程中发动机故障，机组果断中断起飞并实施了紧急撤离。 好的起飞是安全飞行的基础和良好开端，以上是我个人对于做好起飞的认识和思考，在此抛砖引玉。祝大家起安落妥！
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从黑天鹅预警到灰天鹅驯化—CRM在航空安全运行关键阶段的应用研究 作者：飞行部十一大队 严建军 赵乾宇摘要：民航作为交通运输部门的重要组成，所处的行业特点决定了其发生“黑天鹅”现象的指数要高于其他，因为“黑天鹅”现象的不可预测性，使得我们在听到它的时候感到有些无助，然而“黑天鹅”是可以预防的，借助分形理论，学者们对不确定性事件进行研究，这有助于提高我们预防“黑天鹅”现象的信心，使“黑天鹅”转变为“灰天鹅”，从而在识别过程中减轻恐慌。当然也不是所有的“黑天鹅”都可以预防，我们还需要增强应对“黑天鹅”的能力，从而减小它的影响力。“黑天鹅”是未知的未知，“灰天鹅”是已知的未知，就好比我们不知道天何时要下雨，但只要我们出门的时候观察天气现象并带好雨具就可以了。CRM能力就是我们手中的雨具，请妥善携带。关键词：黑天鹅 灰天鹅 CRM（机组资源管理）海因里希法则几年前某航飞机在某海滨机场降落时遭遇风切变，复飞后备降到附近机场后发现飞机前起落架的两个轮胎全部丢失，左侧发动机严重受损。事件虽然已过去多年，当我们再次拿出来复盘时依然能够感受到当时的惊心动魄.一：CRM在运行中的重要性。在这次事件中，飞行机组从进近到备降的整个过程中，出现过多次需要机组做出关键决策的节点。第一次是进近准备阶段，当时机组接收到的信息是天气状况良好，允许降落，于是机组决定进近，这一次的决定和往常几乎没有什么区别。然而在着陆过程中，飞机在低高度突然遇到风切变，这一次飞行机组决定在不利的条件下操作飞机落地，飞机重着陆后跳起，机组调整飞机姿态第二次接地，此时飞机姿态较小并以前轮先接地，大冲击力使得飞机前起落架的2个轮胎脱落，碎片吸入发动机致使发动机损坏。报告显示，机组在第二次接地3秒后选择复飞，复飞过程中伴随有擦机尾。然而险情并没有就此结束，复飞以后塔台通知机组“左发有火”，机组慌乱中错误地关闭了右侧发动机的油门杆，致使飞机动力不足触发失速警告。好在机组中立刻有人质疑了这一点，最后在塔台的再次证实下确认了是左边发动机受损了，随后机组重新调整推力并备降，后续的备降过程对于机组来说是可想而知的艰难，我们也能在想象的后续操作中感受到这个机组在多重故障影响下的操纵能力。上述事件不能说是“黑天鹅”，但至少可以称得上“灰天鹅”，最后在各方的努力下，飞机安全降落。我们知道“黑天鹅”的不可预测性，如果我们可以预测，那它就不能被称之为“黑天鹅”。是的，如果我们预测到第二天某地有地震，我们今天肯定就要撤离当地的所有人员，这样就可以大大降低损失了。不可预见性是“黑天鹅”的一个基本特征。然而“灰天鹅”是可以预测的，这就好比一棵树，我们无法预测它要具体要从哪个点发出枝丫，但我们至少可以预测到大概的区域。二：CRM能力应用的现状上述案例中，多个节点上都伴随着这样的预测的可能性，例如，在起始进近阶段，机长如果对执飞的机场气象条件熟悉的话，他就会知道这个海边机场的夏天通常在低高度气流的不稳定性是经常发生的。那么他就可以对此做充分的准备，比方说协同好机组一旦状态不稳定就执行复飞。这样一个简单的CRM或许可以规避后面我们看到的“灰天鹅”。在首次进近遇到风切变的第一反应时，机组未能果断复飞，决定操纵飞机落地使得风险明显地增加了。当飞机的第一次重着陆跳起后也是选择复飞的最后时机，然而机组再一次错过。飞机第二次接地严重受损的情况下机组选择了复飞，这确实可能不是最好的选择。复飞过程中错误地关闭了好发的油门杆，这时候CRM出现了，机组提出质疑，并再次联系管制员确认，塔台管制也提供了有效的帮助，机组最后关头纠正了错误。后续的飞行中机组无论在CRM能力上，还是在技术能力上都承载了巨大的挑战。可见，CRM能力是贯穿于整个运行始终的，而技术能力虽然是基础能力，但其运用的场景要远远少于CRM能力。在这样一个典型的例子中我们不能不说机组在备降过程中的技术能力是优秀的，然而正是因为之前CRM能力的应用来得太晚，以至于在后续的处理过程中我们几乎能看到机组所有核心胜任力的应用，当我们回顾这个过程时，仍为他们深感担忧。国际航空业，CRM发展至今早已走出驾驶舱，覆盖到整个民航业所有的岗位上。我们也急需跟上步伐，上述案例中的塔台管制员、签派员在机场天气状况的评估中并未发挥太多作用，事后我们了解到该机场没有配备可以探测到低空风切变的仪器。作为一个海边机场，这一点确实不应该。在这件事之后民航局也是建议该机场适当增加相关设备，而这一建议得来的代价有点高。民用航空领域运行环境复杂，涉及的专业技能岗位较多。现代化的分工虽然让生产的效率大大提高了，但同时也带来了另一个问题，就是跨行业的人才越来越少。由于各个岗位工作的特殊性，岗位间的流动性变差，以致如今我们的管制员很难知道运行时驾驶舱的状态。例如：在飞机准备推出并启动时，管制员往往会催促机组加快行动。此时驾驶舱也感到颇为无奈。毕竟，推出飞机这个环节并非由飞机驾驶舱直接参与，而是由机务人员和地面拖车司机共同完成的。尽管对管制员的迫切要求感到难以应对，但一般情况下，驾驶舱并未主动解释。其实我们都知道，这样的催促意义并不大，因为大家都是按照流程在做，催促甚至可能导致程序的错漏。在绝大多数情况下，飞行机组担任着CRM（机组资源管理）的核心角色。然而，要实现高效运作，多个部门及不同岗位之间的协同配合至关重要。此外，其他部门应对机组驾驶舱内的工作内容有所了解，而机组成员也应熟悉其他部门的工作流程。这便要求不同工作岗位之间保持常态化的交流与学习。然而，实际情况却是双方之间的沟通机会寥寥无几。一名机长可能飞了多年也从未登上过其运营基地的塔台。想起萨利机长在他的1549次航班上与副驾驶杰夫以及管制员帕特里克的默契，萨利告诉我们他与杰夫从未见过面，但他们都表示在执行航班前就已经通过各种途径了解对方。帕特里克则是一名经验丰富的管制员，他在收到机组的宣布特情后，很快为机组的处置做出了多种预测，并给予机组最大的帮助，在驾驶舱繁忙时没有过多地影响到机组的工作。当飞机触水后第一时间得到了救援。事后，萨利在自传里高度评价杰夫和帕特里克，之后他们也成为了终生的朋友。三：CRM有效开展的主要障碍当前对CRM的认知存在经验主义陷阱：过度依赖历史经验处理新问题。统计显示，民航特情处置中68%的决策失误源于不当经验迁移。这种认知偏差在新型航空器运行中尤为突出。借助团队的经验则可以将经验放大，这样在面对之前没有遇到过的问题时我们可以有所借鉴。但这样理解经验是片面的，今天的我们很难说在经历了很多过往以后变得更加适应了当前的环境，未来的环境变化可能远远超出了我们的设想，世界并不像我们想象的那样平均，事物的发展也并非规律与理性。过往的经验在解决阶段性问题的时候往往发挥着重要的作用，而在面对新情况时，或许经验可能会成为一个固化的枷锁。“黑天鹅”事件的发生不是经验主义能解释的，否则也不会无法预测。经验主义的危险性在于我们往往陷入经验主义的漩涡后却以为我们看清了事物的真相。例如：我们常常以人的平均寿命去衡量一个人年纪的大小，然而个人的寿命却取决于个体的健康状况，与平均寿命关系不大。我们通常认为中奖得来的500万与努力赚来的500万其价值是一样的，但事实并非如此。我们的足球总是考虑是学巴西还是学德国最后发现是我们自身出了问题，什么也没法学。海因里希法则告诉我们1件严重伤亡的事故背后有29件轻伤事故和300件不安全的事件。这样一个均值理论似乎给我们提供了预测“黑天鹅”事件发生的某种规律性。其实我们很容易就这样认为，每当发生不安全事件的时候我们就会惴惴不安，而没有不安全事件发生的时候就会放松警惕。事实上“黑天鹅”事件的事后可预测性也给这些理论派提供了成为“事后诸葛亮”的证据。然而基于均值理论的推测无法应用在极端维度的“黑天鹅”事件发生节点的预测上。“黑天鹅”的突然性与平均数值毫无关联，回想一下2001年发生在美国的极端主义袭击事件。其实是我们对这一法则的应用产生了谬误，了解分形几何学的人很容易发现，这些数字分布符合分形分布的特征即两个超出数的比率等于两个相应水平的比率的负幂指数次方。简单说就是伤事故发生的次数与相应的伤害程度是一个反比率的指数次方关系。当然海因里希提出这一法则时“分形几何之父”伯努瓦·曼德尔布罗才7岁。事实上，如果这样研究不确定事件的逻辑似乎又回到经验主义的怪圈，其实在研究这种不确定性关系时，这个指数是个变量，它和采样点的多少和内容都有关系。有时候它只是一个估计值。所以把它应用到确定性事件的预测上毫无意义。海因里希法希望告诉我们把主要的精力放在研究那些较少的严重事件上是多么的愚蠢，然而我们仍然乐此不疲。在训练中基于假设的非正常情况进行反复的训练，并将一些特情进行严格的固化训练，反复研究某一特情中的某一个处置动作是否合理，想想我们花了多少精力在埃塞航B737MAX空难事件后的针对性训练吧。某些看上去很花哨的技能，在实际运行中真的可以避免不安全事件的发生吗？反观我们的记录就会发现大多数不安全事件的发生几乎都不是发生在重大特情的处理上。而对于非正常情况的反复训练占用了岗位人员大量的精力和时间。另外这样的倾斜也会导致群体对于日常重复性工作行为重视程度的降低，不利于安全。这一点也是经验主义带我们进入的误区。我们自认为很重要的东西往往可能不那么重要，我们忽略的东西往往却比我们想象的重要。海因里希法则的提出时间是20世纪30年代，时值资本主义世界经济大萧条阶段。工业革命使得机器的生产力大幅提高，劳动力市场饱和，工人失业率猛增，这一法则受时代背景的影响可见一斑。海因里希认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而物的不安全状态又是由人引起的。把工业事故的责任完全归因于工人或许是时代背景的要求。时至今日，这一法则的影响仍然巨大，现代科技的高速发展以及国际化交流更加频繁，世界格局已是翻天覆地的变化，这些观点的时代适应性也发生了变化。四：CRM应用是预防和处置“黑天鹅”的关键现在我们越来越强调CRM训练的重要性了，但是我们的CRM训练却要从驾驶舱开始，因为之前我们从来就没有真正意义上重视过，而只是停留在理论学习上。CRM需要经验、需要体验，但不需要经验主义，CRM训练需要修正的经验。这样的训练很显然不能只在驾驶舱之内，它需要走出来，需要更多的人参与进来。或许真正意义上的CRM训练不是在严肃的模拟舱里，而是在一次研讨会上、一次愉悦的谈话中又或者在一次交流活动中，仅此而已。没有交流我们的经验就不会被修正。希望有一天我们能够打破圈子的界限、打破岗位的界限，让更多的人员和信息参与并融合到这样的训练当中。而不是关起门来相互观望。以737MAX危机为例，MCAS系统的设计缺陷暴露了多重认知局限。18年印尼狮航以及19年埃塞俄比亚航空的737MAX空难在事后都被证明在很大程度上是MCAS系统的缺陷导致的，这与这一机型未能对安全指标做出系统评估而快速投入市场有关。人们一开始对这一新机型的认知是停留在过去对737NG飞机的经验上。这其实就是我们常说的物的不安全状态，这一物的不安全状态来自飞机制造商，而不是直接驾驶飞机的飞行员。飞机制造商与航空公司隶属于不同板块的不同的国家，这也给归因归责带来了很大困难。2019年3月该飞机制造公司发布了该机型的停飞令并着手修复了该机型的软件系统，这一决定距离狮航空难过去已有半年之久。在原有机型上进行了大量改进以获得竞争优势，又不希望改变使用特性是问题的根源。这一做法却大大增加了飞行员的工作负荷。其实从飞行员的角度看，每当外部因素发生变化时就是对我们原有经验的考验。此处所述的外部因素包括环境、飞机以及管理等方面，然而这些外部因素本身不会无发声，或是选择性地保持沉默，再者，过往的经验可能使我们对其认知产生固化。接受更多的知识、经历更多的体验、开拓视野、获取一切可以获得的协助可以帮助我们提高认知、改变自我，这本质上就是CRM。“黑天鹅”无法预测，因为它存在于我们认知之外，就像737MAX的飞控系统变化引起的单一故障可以导致系统故障一样，飞行员并没有也无法提前认知到这一点，否则就不会出现“黑天鹅”。碰巧的是这些偶然事件就发生在起飞的关键阶段，几乎没有给他们判断处置的时间。1989年的“苏城空难”就不一样，在飞机失去所有液压操控的情况，机长海恩斯通过推力尽力控制飞机，并寻求乘客中一名飞行教员的帮助，他们争取了40分钟的时间练习了使用不对称油门控制飞机并迫降，挽救了机上多半人员的生命。这个案例也被誉为CRM的典范。他们利用了放大时间和空间，在40分钟时间内，通过交流体验了一种全新的飞行方法。最终将“黑天鹅”的影响降低到了最小。之后他们这个案例也被业界所借鉴，他们是1994年12月的菲律宾航空434号航班事故和2003年DHL货机的遇袭事件的机组。巧合的是DHL货机机长甘诺特在遇袭事件前不久刚和海恩斯在某研讨会上有过接触。无论是争取时间、获取帮助、体验特情下的飞机控制或是借鉴别人的经验这都是CRM能力的体现。这些似乎看不见的能力在关键时候的运用非常广泛。正是这些能力使我们能够将“黑天鹅”现象置于更广泛的视角进行审视。尽管我们无法预测其具体形态、发生时间和地点，但我们可以确定其发生范围，包括时间维度和空间维度。从而把它变为“灰天鹅”。从大的环境看，民航业确实属于“黑天鹅”现象的高发行业，想一下我国每年的道路交通事故引起几万人死亡，这一数字引起的恐慌效应被事故数量平均下来消化了。然而航空业却不一样，单次事故造成的损伤往往是我们难以接受的，正是因为这样的特殊性，才有了黑天鹅效应。这里我们可以得出一个结论，黑天鹅事件无法预测，但根据行业差异，其可能发生范围可以缩小。至于民航业界内部，此焦点进一步缩小至航线运行阶段。至此，我们或许能理解为何我们强调“五防”。正是由于这五个阶段属于高风险阶段，一旦发生问题就可能会造成很不利的影响，例如今年1月2日，发生在日本羽田机场的撞机事故，就是跑道入侵导致的。航空界六成以上的事故都发生在起飞和降落阶段，正是因为这样才有了将“3分钟的起飞爬升和7分钟的降落”称为“黑色10分钟”的说法。这10分钟也是“灰天鹅”出没的阶段。聚焦关键阶段，把握特殊因素。未来的训练将更加倾向于CRM训练，一个航班始于CRM，终于CRM。应对“黑天鹅”需要CRM，窥见“灰天鹅”更需要CRM。虽然我们无法预测“黑天鹅”，但我们已经可以窥见“灰天鹅”。当我们置身于“灰天鹅”影响的时候，就要采取有效的手段进行预防，这些手段包括情景意识、沟通、合作、管理，这就是CRM。CRM无处不在，它早已不是驾驶舱的专利，我们生活中处处都是CRM。 在现实生活中，优秀的机长们如海恩斯和甘诺特等人，都深知CRM（机组资源管理）的重要性。他们认为，无论是训练、飞行经历，还是阅读书籍、参加集体活动，都可以成为一次宝贵的CRM体验。这些体验并不局限于模拟器或驾驶舱，而是贯穿在日常生活和工作的方方面面。正如甘诺特机长在DHL货机事件后的反思：“真正的CRM不是应对手册的复述，而是重新定义可能性的勇气”。这种勇气源自持续的知识更新、系统的认知训练和开放的协作生态——这正是现代航空安全体系的韧性基石。正因如此，CRM的实施变得更加灵活，也更加容易被接受。机长们认为，这种随机性正是CRM的魅力所在，它能够帮助飞行员们在面对各种紧急情况时，更加从容不迫地应对。参考文献：［1］（美）切斯利.萨伦伯格 杰夫.扎斯洛 译者：杨元元 《最高职责》［Z］沈阳.万卷出版公司 2011年6月［2］（美）纳西姆·尼古拉斯·塔勒布/ 译者：万丹，刘宁《黑天鹅》［Z］中信出版集团 2019年6月［3］中国民航《运输航空飞行员技能全生命周期管理体系建设实施路线图》［Z］中国民用航空局 1.0版2020年12月［4］《机组成员职业作风养成规范》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月28日［5］《机组资源管理（CRM）训练指南》［Z］中国民用航空局 民航规（2022）22号 2022年6月29日
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HUD在非精密进近中的应用 作者：飞行部十大队李新太背景：随着ILS的普及，机组对VOR、NDB等难免生疏，再加上近几年逐渐推广的RNP APCH，非精密进近、类精密进近成了超标、超限，甚至触发事故征候的重灾区。HUD做为低能见度运行的神器，应用场景越来越多，为“硬核山航”提供了可靠的助力，取得了良好的经济效益和社会效益。但HUD在非精密进近、类精密进近和目视进近中的应用却鲜有提及，这严重制约了它在保障安全方面发挥应有的作用。那么HUD都能在哪些阶段为非精密进近、类精密进近和目视飞行的飞行安全提供帮助呢？我认为至少有以下三个阶段。一、在非精密进近、类精密进近的不可见阶段，机组根据仪表的指示在大脑中构建飞机的空间位置来控制飞机，而在这种低能见、缺少目视参考的情况下，飞行员很可能会出现运动错觉。此时机组使用HUD无须低头就可以察看所需飞行参数和模拟的天地线，即可知道飞机的姿态、数据、趋势又能及时观察一些模拟环境信息和现实环境信息，可有效增强机组的情景意识，有助于实施稳定进近。特别是边缘天气时，机组稳定保持好飞行参数的同时也能及时观察外界，判断是否建立能见，从而提高边缘天气时能见的可能性、进近的稳定性。二、非精密进近、类精密进近的可见阶段或目视进近，尤其是在低能见度、低温天气、高温天气、大风乱流等环境因素对飞机轨迹和状态有明显影响的情况下，再加上现在的机组目视人工轨迹控制能力较老一辈是有一定程度的下降，而社会和行业对于安全的需求是不断提高的。先进的设备无疑是有力助力！使用该设备机组从HUD上的下滑道基准线、飞行轨迹符号、速度误差带和飞行轨迹加速度等就能判断出飞机的轨迹是否正确，飞机的趋势是否合理，从而排除由于程序设计、温度、风等因素造成的轨迹偏差与错觉。在机组经验不足或疲劳造成的精力不足时，HUD的使用能够给机组提供可靠的帮助！三、着陆拉平阶段，机组的视线当然是要逐渐转移至跑道远端或直接放在跑道的远端，控制飞机轨迹逐渐接近跑道。但是在低能见度的情况或机组过度紧张时，视线很有可能放不出去，从而诱发重着陆或海豚跳，甚至触发更严重的不安全事件。如果机组能够参考HUD上的飞机轨迹信息，着陆的方向和下沉就能得到更有效的控制。当机组想要知道现在姿态具体是多少时，机组不用低头看PFD只需要改变一下视线的焦点就能在HUD上轻松实现。和很多新技术的应用不一样，HUD的普及并不是要取代谁，它能够帮助我们在原有技术的基础上提高保障安全的能力。HUD除了提供低能见度运行的提升，还可以在风挡视线受限（如鸟击、风挡碎裂等）、驾驶舱烟雾等不利情况时发挥意想不到的作用。当然我们对于HUD的使用也有其难点，那就是视线焦点的转换，刚开始使用HUD，很容易发生死盯HUD指引的现象，这对于没有拉平指引的模式是很危险的！即使是具备拉平指引的AIII模式，死盯指引也会弱化机组的着陆拉平能力。但练习注意力分配也是在所有进近着陆拉平时我们要注意和掌握的！我们要在不断的练习中学会透过HUD看外面，熟练的结合外部环境通过HUD飞好飞机的运动趋势，最终实现内外结合、以外为主，利用余光看到所需HUD信息综合判断飞行状态并适当应对的目标！所以这是我们应该掌握和应用的能力，我们应该多练习而不是逃避。而在模拟机和天气条件良好的情况下的练习更能提高自己这种能力和信心。所以我认为在非精密进近、类精密进近或目视进近时合理使用HUD是也是值得推荐的！
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波音737-800飞机偏航阻尼器断开条件及快速识别方法 偏航阻尼器（Yaw Damper, Y/D）是波音737-800飞机飞行控制系统的重要组成部分，主要用于抑制荷兰滚（Dutch Roll）等航向不稳定性问题，确保飞机在飞行中的航向稳定性。荷兰滚是一种典型的飞机动态不稳定性现象，表现为飞机在垂直轴线上周期性偏航和滚转的耦合运动。偏航阻尼器通过自动控制方向舵的运动，有效抑制这种振荡，提升飞行安全性和舒适性。一、偏航阻尼器的工作原理信号采集与处理ADIRU实时测量飞机的偏航速率（Yaw Rate）、滚转速率（Roll Rate）和空速等数据，并将这些信号传输至SMYD计算机。SMYD计算机根据预设的控制算法，计算所需的阻尼力矩，并生成方向舵控制指令。控制逻辑偏航阻尼器的控制逻辑基于负反馈原理。当飞机出现荷兰滚振荡时，SMYD检测到偏航速率的变化，并生成与振荡方向相反的方向舵指令。例如，当飞机向右偏航时，SMYD指令方向舵向左偏转，产生相反的力矩以抑制振荡。指令执行SMYD将控制指令发送至方向舵PCU。PCU中的电磁活门和电液伺服阀根据指令调节液压压力，驱动作动器移动方向舵。作动器通过LVDT传感器将方向舵的实际位置反馈至SMYD，形成闭环控制。限制与保护机制后缘襟翼收上电门根据襟翼位置限制方向舵的偏转范围，防止过度偏转影响飞行安全。若SMYD检测到数据异常或系统故障（如LVDT反馈失效），将自动断开偏航阻尼功能，并通过Y/D DISENGAGE指示灯提示飞行员。根据公司737-700/800飞行机组使用手册第2卷中对偏航阻尼器的介绍如下：偏航阻尼器系统包括主和备用偏航阻尼器。均由失速管理/偏航阻尼器计算机（SMYD）控制。失速管理/偏航阻尼器（SMYD）计算机接收来自两台大气数据惯性基准组件（ADIRU）、两个驾驶盘和偏航阻尼（YAWDAMPER）电门的输入信号。失速管理/偏航阻尼器（SMYD）在适当时把这些信号提供给主方向舵动力控制组件（PCU）或备用方向舵动力控制组件（PCU）。每个偏航阻尼器都有防止荷兰滚、提供阵风阻尼和转弯协调的能力。偏航阻尼器工作不会使方向舵脚蹬移动。主和备用偏航阻尼器操纵方向舵的输入显示在飞行操纵面位置指示器的方向舵（RUDDER）显示上。飞行员可以用方向舵脚蹬或配平输入信号超控主或备用偏航阻尼器信号。正常工作时，主偏航阻尼器使用液压 B 系统并且 SMYD 计算机提供持续的系统监控。出现以下任一情况时，偏航阻尼器（YAW DAMPER）电门自动移动到 OFF 位，琥珀色偏航阻尼器（YAW DAMPER）灯亮并且偏航阻尼器（YAW DAMPER）电门不能复位到 ON 位：• SMYD 感应到偏航阻尼器系统故障，• SMYD 感应到偏航阻尼器对指令无反应• B 飞行操纵（FLT CONTROL）电门置于 OFF 或备用方向舵（STBYRUD）人工恢复飞行过程中（液压 A 和 B 系统压力失效），两个飞行操纵（FLTCONTROL）电门在备用方向舵（STBY RUD）位。在此情况下，偏航阻尼器能复位至 ON 位，并且备用液压系统向备用偏航阻尼器供压。备用偏航阻尼器工作期间，驾驶盘的移动向备用方向舵 PCU 发出移动方向舵的信号。这样当副翼操纵处于人工恢复时，会使方向舵协助飞机转弯。二、偏航阻尼器的断开条件根据波音AMM手册及实际故障案例，偏航阻尼器断开的主要条件包括：1.SMYD计算机数据不一致SMYD1和SMYD2需通过交叉通讯验证数据一致性。若两者接收的YAW RATE（偏航速率）、空速或姿态数据差异超限，系统将触发保护性断开。2.传感器或反馈信号异常LVDT传感器故障：作动器的实际位移与SMYD指令位移偏差超过阈值时，系统判定为反馈失效并断开。ADIRU或AOA传感器数据异常：若大气数据或迎角信息错误，SMYD无法生成有效指令。3.液压系统故障方向舵PCU依赖液压动力执行指令。若电磁活门无法提供液压压力，或电液伺服阀失效，偏航阻尼功能将中断。4.电源或线路问题28VAC电源中断（如PCU的LVDT激励电路断电）；线路阻抗异常（例如插头接触不良或线路短路）。5.人工干预或系统测试失败飞行员手动断开偏航阻尼开关，或地面测试中伺服回路（Servo Loop）动态性能不达标（如Sweep Test失败）。三、偏航阻尼器断开后的快速识别方法飞行员需通过仪表指示、告警信息及飞行操纵反馈快速判断系统状态：1.仪表与指示灯告警偏航阻尼断开指示灯（Y/D DISENGAGE）：主仪表板上的红色指示灯亮起，为最直接的视觉提示。EICAS/ECAM信息：显示“YAW DAMPER OFF”或相关故障代码（如Y/D SERVO LOOP）。2.飞行操纵特性变化荷兰滚现象加剧：飞机航向稳定性下降，出现周期性偏航振荡；方向舵反馈异常：飞行员需施加更大舵力以维持航向。3.系统自检与故障代码查询通过CDU（控制显示单元）进入SMYD自测试界面，读取历史故障代码（如FMC DATA INVALID）。4.执行地面伺服测试（Servo Test），若Zero Command测试通过但Sweep Test失败，可判定为动态控制失效。5.交叉检查关联系统确认襟翼位置（后缘襟翼收上电门状态影响方向舵限制）；检查液压系统压力及自动驾驶衔接状态。飞行部六大队 张雷
